应用损害控制策略治疗下肢严重开放性多发性骨折

李汝信，夏丽平，杨德福，陈剑峰，彭俊洋，邓 顺

临床资料

1 一般资料 患者男性，56岁。伤者在入院前1小时坐摩托车行进时与汽车相撞，汽车直接撞击左下肢，当即致左大腿、左膝、左小腿皮肤肌肉裂开骨折，骨外露(见图1)，伤口出血不止，病人自感心慌、气促，经急救医生简单包扎骨折后急诊入院治疗。入院时检查:患者神志清楚，血压80/40mmHg，心率110次/min;头面部有皮肤擦伤，脊柱无畸形，胸廓完整，无胸壁软化，无反常呼吸，胸廓无压痛，腹部无压痛。骨盆挤压试验阴性，左大腿自腹股沟韧带下方8cm处向下前外侧，整个大腿至小腿中下1/3交界处裂开;股骨中下段粉碎骨折，外侧股骨髁缺损，髌骨缺失，胫骨外侧髁部分缺失，胫骨中上段粉碎性骨折，骨折向前方突出，游离大段胫骨块，创面渗血不止，躯体及四肢湿冷，皮肤苍白。

2 治疗 急诊入手术室，未往手术台上搬动病人，在担架车上立即在上肢建立3处静脉通道，快速补充平衡盐液及红细胞和代血浆，血压回升至收缩压90mmHg时维持此水平进行创面简单冲洗，清除大部分异物，同时穿斯太门氏针予股骨及胫骨各骨折断端做临时固定，探查腘动脉已断裂1/2，腘静脉也断裂1/2，分别予以吻合。创面渗血予以纱布填塞后行全层间断部分缝合包扎，石膏托固定，入ICU进行彻底复苏治疗。在36个小时内共输血输液17 700ml，其中红细胞4 700ml，冰冻血浆 1 300ml，代血浆1 500ml，白蛋白 30g 平衡盐液8 250ml，10%葡萄糖液1 700ml，5%碳酸氢钠液250ml。患者尿量4 410ml，在36小时后一般情况改善，循环稳定，再次进入手术室进行彻底清创，去除创面内填塞纱布，创面无渗血，用大量生理盐水(共22L)和过氧化氢(共1 500ml)进行反复冲洗，同时清除创面上坏死组织和残留异物。彻底清创后骨折进行复位克氏针固定，然后运用组合式外固定支架固定，分别于大腿部、膝关节部及小腿部放置3个负压引流管，伤口逐层缝合覆盖敷料后用无菌贴膜封闭整个创口(仿照VSD技术)进行负压引流，整个创口长80cm。患者回病房应用头孢类抗生素及甲硝唑，术后1周拆除封闭贴膜，伤口无感染，2周后分次拔除负压引流管，伤口愈合好。伤后2个月病人下床持拐负重行走，足踝关节功能良好出院(图2、3)。

图2 外固定架固定术后

图3 伤后2个月

讨 论

严重多发伤患者其生理潜能已处于危险边缘，早期进行过度的外科手术处理，将会带来二次打击，从而加重损伤，甚至会发生多器官功能障碍综合征(MODS)，进而演变为多器官功能衰竭(MOF)而导致死亡。1993年美国医生Rotondo等［1-3］提出了损害控制外科(DCS)的概念，随着以后在实践中推广，逐步确立了损害控制3个阶段的原则，即初期简化手术，然后在重症监护室复苏治疗，最后再进行确定性手术，其主要目的是控制严重创伤大出血而出现的死亡三联征，即低体温、代谢性酸中毒和凝血病，该观念的应用使危重创伤患者死亡率减少，同时也减少了并发症的发生。在骨科领域的应用中又提出了损害控制骨科学的概念，主要是通过控制出血，处理软组织损伤，对骨折实施简单的必要处理，使骨折暂时固定，以便提高患者生理潜能，挽救生命，早期避免骨折手术带来的二次打击，其确定性手术应延迟到患者能耐受的最佳生理状态进行。本例首先在有限复苏、使血压维持在收缩压90mmHg的情况下，仅实行创面的冲洗及缝合腘动脉、腘静脉，对骨折不做复位固定处理，对创面渗血用纱布填塞压迫，创口全层简单缝合，加压包扎以及石膏托固定，做到了短时间内止住大血管的出血，然后到ICU进行彻底复苏。在36个小时内通过大量输血补平衡盐，恢复了有效循环血量，补充了丢失的血液成分，使病人生理潜能得到提高，生命体征平稳。在36小时后病人再次进入手术室，拆除缝线，取出压迫止血的纱布，创面已无渗血，进行彻底清创及大量盐水(22L)、过氧化氢(1．5L)冲洗，然后进行骨折的确定性治疗，对骨折进行复位，运用穿斯太门氏针及组合式外固定支架固定，创口逐层缝合后按VSD技术封闭创口(3处负压引流)，保证了创口Ⅰ期愈合。由于采取了损害控制处理的三原则，成功挽救了病人的生命，同时保住了患肢，治疗效果满意。

［1］ Rotondo MF，Sehwab CW，Mc Gonigal，et al．Damage control:anapproach for improved survival inexsanguinating penetrating abdominal injury［J］．J Trauma，1993，35(3):375 －382．

［2］ Giannoudis PV，Hildebrand F，Pape HC．Inflammatory serum markers inpatients with multiple trauma．Canthey predict outcome［J］．J Bone Joint Surg(Br)，2004，86(3):313 －323．

［3］ Keel M，Trentz O．Pathophysiology of polytrauma［J］．Injury，2005，36(6):691－709．