5-氨基酮戊酸光动力疗法联合高频电离子治疗肛周尖锐湿疣46例疗效观察

罗 静 陆 威 潘卫利

(浙江省人民医院,浙江 杭州 310014)

尖锐湿疣(condylomata acuminata,CA)是由人类乳头瘤病毒(human papllomacvirus,HPV)感染所致的增生性疾病,近年来其发病率已位居我国性传播疾病的第2位。随着性行为方式的增加,肛周CA发病率有逐年增高趋势。尖锐湿疣具有生长速度快,传播率高,易复发等特点。高频电离子是临床治疗CA的常用物理方法,而5-氨基酮戊酸光动力疗法(5-ALA-PDT)则是近年来用于治疗CA的新型非侵袭性疗法,具有治愈率高、复发率低、安全性好等优点,己被广泛应用于临床,但鲜有ALA-PDT用于治疗肛周尖锐湿疣的临床研究观察。本院自2007年8月开始用其联合高频电离子治疗CA,并与单纯5-ALA-PDT和单纯高频电离子治疗进行对比,结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 138例为2007年8月～2010年7月本科门诊CA患者,均经临床和(或)组织病理确诊,且具备以下条件:(1)1周内未进行过系统及局部抗病毒治疗;(2)1周内未应用过免疫系统药物、皮质类固醇及免疫抑制剂;(3)无系统性疾病及免疫力低下;(4)无5-ALA-PDT和高频电离子治疗禁忌证;(5)肛镜下肛管内疣体不超过5个。将入选患者采用数字表法随机分为三组。治疗组46例(5-ALA-PDT联合高频电离子治疗),男29例,女17例,年龄18～68岁,平均 40.3岁,病程 1～18个月,平均3.8个月。电离子组46例,男 28例,女18例,年龄 19～66岁,平均39.6岁,病程1.5～24个月,平均 4.4月。ALA-PDT 组46例,男 25例,女21例,年龄18～65岁,平均40.6岁,病程 2～22个月,平均3.6个月。三组患者性别、年龄、病程均无统计学差异(P＞0.05)。皮损形状为丘疹型、乳头型或菜花型,直径0.1～1cm,数量2～15个。皮损位于肛周97例,肛周合并肛管内36例,肛管内5例。所有患者中合并外阴和(或)宫颈尖锐湿疣者107例,肛周外疣体采用局部高频电离子治疗。

1.2 治疗方法 (1)联合治疗组(5-ALA-PDT联合高频电离子治疗):皮损处常规消毒和局部2%利多卡因浸润麻醉后先行高频电离子手术治疗仪(中外合资成都维信电子科大新技术有限公司生产GDE-9651A型)烧灼治疗,选用短火,将该机功率调至中档进行由浅入深逐步烧灼至疣体与皮肤表面齐平,出血多时临时转长火止血,烧灼范围包括疣体周围2mm以内组织。然后将新鲜配制的10%5-氨基酮戊酸霜(5-ALA,商品名:艾拉,上海复旦张江生物医药股份有限公司)外涂治疗创面及周围1cm以内的皮肤及黏膜,封包4小时后揭掉药膏,擦净未吸收的光敏剂,采用光动力激光治疗仪(桂林兴达光电医疗器械有限公司生产,PDT635AB型),波长(635±3)nm,输出功率为300mW,按100J/cm2照射能量对患处行照光治疗。治疗光斑2cm,每个光斑范围照射时间20分钟。若为肛管内皮损,则选用柱状光纤实施照射;(2)电离子组(单纯高频电离子烧灼治疗):治疗步骤同治疗组的高频电离子治疗方法。以目视下尖锐湿疣完全清除为宜,范围包括疣体周围2mm以内;(3)ALA-PDT组(单纯5-氨基酮戊酸光动力治疗)用生理盐水清洗皮损及其周围皮肤黏膜,行单纯5-ALA-PDT治疗。治疗方法同联合治疗组。三组术后局部均外涂莫匹罗星软膏(百多邦)预防感染,2次/d。三组患者每周治疗1次,治疗2次(即一个治疗周期)结束后每周复诊1次,观察疣体变化及不良反应,直至疣体完全脱离、创面愈合后1周即结束此治疗期观察,进行疗效判定。对临床痊愈者行治疗后访视,未痊愈者复治,复治后结果不计入疗效判定。治疗后访视:对临床痊愈者治疗期结束后每1个月复诊1次,连续随访3个月,若疣体复发,则计入复发病例,并给予复治,不纳入疗效评价。

1.3 疗效判断标准[1]使用高像素数码相机在相同拍摄条件下摄取治疗前后照片,计算疣体面积(多个疣体面积需相加),肛管内皮损以肛镜暴露下观察。疗效评判标准以皮损直径总和缩小为标准。痊愈:疣体完全消失;显效:皮损直径总和缩小60%～99%;好转:皮损直径总和缩小 20%～59%;无效:皮损直径总和缩小＜20%。有效率=(痊愈例数+显效例数)/总病例数×100%。对3组痊愈患者分别于治疗期结束后第1、2、3个月随访,观察复发情况。复发以在原治疗部位及其周围1cm以内出现新的疣体累计复发例数,计算出复发率,复发率=复发例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用χ2检验。

2 结 果

2.1 结果 见表1。

表1 各组疗效比较(%)

联合治疗组临床痊愈40例,显效5例,有效率97.83%。对痊愈40例患者进行随访.治疗后1个月复发3例,2个月复发1例,3个月复发1例,复发率12.5%。电离子组临床痊愈42例,显效4例。有效率为100%,但治疗后1个月复发17例,2个月复发5例,3个月复发2例,复发率为57.14%。ALAPDT组临床痊愈 17例,显效 16例。有效率为71.73%,但治疗后1个月复发2例,2个月复发1例,3个月无复发,复发率为17.64%。联合治疗组有效率优于ALA-PDT组(χ2=12.13),复发率低于电离子组(χ2=17.86),有显著性差异(P＜0.05)。

2.2 不良反应 联合治疗组局部有轻度灼痛,偶伴刺痛感。治疗1～48小时出现轻度水肿,可自行消退。有2例出现表皮剥脱伴高热,经抗炎治疗痊愈,2例局部有瘙痒感。无瘢痕形成。电离子组均有术后疼痛,并发感染3例,遗留浅表瘢痕2例。ALA-PDT组局部有轻度灼痛、轻度水肿,1～24小时消退。3例有局部有瘙痒感。无感染及瘢痕形成。

3 讨 论

CA的治疗方法较多,目前多以局部外用药和物理疗法为主,配以免疫疗法。复发率高,多数患者需长时间,多次治疗才可达理想目标。创面感染、瘢痕形成、尿道狭窄等发生率高。Kacerovska等[2]报道尖锐湿疣患者皮损周围1cm以内的“正常皮肤”有HPV感染。传统疗法仅能去除肉眼所见的疣体,而对周围HPV感染区域无治疗作用,这是临床上高复发率的原因之一。5-ALA-PDT是近年兴起的一种肿瘤消融新技术。5-氨基酮戊酸是简单的五碳化合物,是内源性化学物质,参与体内血红素的生物合成[3]。被HPV感染的细胞增生活跃,能够特异性地聚集光敏剂,外源性ALA能选择性地在CA细胞中分布和累积,并在细胞中转化为内源性PPⅨ,后者在特定波长激光照射下,使细胞产生单态氧(1O2)等活性物质,通过细胞坏死和凋亡两种途径选择性杀伤被CA病毒感染的细胞,而对真皮内的结构损伤极小[4]。5-ALA-PDT不同于常规物理疗法时疣体的“点清除”,它可通过疣体及其周围受HPV感染的细胞对ALA吸收后,经特定波长红光照射和光斑面积大小的辐射作用产生光动力效应,达到“面清除”作用,对疣体周围可能存在的亚临床感染有预防和治疗作用。ALA-PDT联合电离子烧灼治疗虽然仍直接损伤肛周黏膜,但电灼深度以与疣体平齐为准,比单纯高频电离子治疗电灼深度明显降低,引起感染和瘢痕的几率降低。而通过对疣体的破坏,光敏剂ALA的渗透性增强,促进了ALA-PDT的疗效,在一个治疗周期内,有效率增加,减轻了患者生理心理及经济负担。另一方面通过有效清除亚临床感染灶,3个月内疣体复发率也大大降低。本观察显示5-ALA-PDT联合高频电离子疗法有效率优于ALA-PDT组(χ2=12.13,P＜0.05),复发率低于电离子组(χ2=17.86,P＜0.01),有显著性差异。

因此,与单独给予ALA-PDT或高频电离子治疗相比,ALA-PDT联合高频电离子治疗能更有效治疗肛周尖锐湿疣,且安全性高,复发率低,值得临床推广使用。

[1] 王宏伟,王秀丽,过明霞,等.5-氨基酮戊酸光动力疗法与CO2激光治疗尖锐湿疣疗效观察.临床皮肤科杂志,2006,35(10):674

[3] Kacerovska D,Pizinger K,Kumpova M,et al.Genital warts treated by photodynamic therapy.Skinmed,2007,6(6):295

[2] 陈文晖.光动力治疗药物5—氨基酮戊酸研究进展.中国激光医学杂志,2005,14(6):375

[4] 王秀丽,徐世正,王宏伟,等.5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗尖锐湿疣的机理探讨.中国皮肤性病学杂志,2001,15(4):234