52例登革热的临床特征分析

吴 霜

(义乌市中心医院,浙江 义乌 322000)

登革热(dengue fever,DF)是由登革病毒(dengue virus,DV)感染引起的急性传染病,主要通过埃及伊蚊或白蚊伊蚊叮咬传播,主要临床特点为发热、头痛、全身肌肉关节疼痛、疲乏、皮疹、淋巴结肿大、白细胞和血小板减少等。2009年9～10月浙江省义乌市义亭镇发生登革热局部暴发流行,因为登革热的临床症状体征同其他感染性疾病不容易鉴别,诊断存在一定的困难[1],为了早期发现登革热病例,

提高对该病的诊治水平,现将本院在此期间实验室诊断明确的52例登革热病例进行临床分析,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2009年9～10月确诊登革热52例,其中男 20例,女32例,男女比例 1:1.6。年龄12～85岁,其中年龄≥40岁最多,占总病例数28.85%,其次为20～岁组,占总病例数25%。职业分布以农民、学生、务工人员为主,占总人数82%。

1.2 诊断标准 参照2001年制定的《中华人民共和国卫生部行业标准》拟定的《登革热诊断标准及处理原则》[2]。

1.3 实验室检查 所有患者均于发病2～5天内采集血样检查血常规、生化、凝血功能及完善粪便隐血,心电图,胸片等检查。部分肝功能异常患者予腹部B超检查。

1.4 病原学检查 所有患者均采集血样送交义乌市疾病控制中心,登革热IgM抗体阳性率为100%,RT-PCR核酸检测显示感染病毒为DEN—Ⅲ型。

2 结 果

2.1 临床表现,详见表1。

2.1.1 发热特点 本组病例均急性起病,体温高峰均达到39℃左右,热程20小时～10天,平均1周左右,热型以不规则热为主,少数病例表现为弛张热。

2.1.2 皮疹特点 本组出现皮疹31例(59.62%),其中以斑丘疹为主14例(26.92%),充血性皮疹10例(19.23%),出血点8例(15.38%)。大多数患者皮疹在发热期出现,仅3例于热退后出现,部位从躯干渐及四肢,尤其以双下肢胫前明显,多数伴轻度搔痒,但有2例患者搔痒症状明显,甚至不能耐受,影响睡眠,皮疹无脱屑,消退后不遗留色素沉着。

2.2 实验室检查 白细胞和血小板计数减少明显,分别占96.13%和92.31%,白细胞计数最低为0.89×109/L,血小板计数最低为 14×109/L;血清AST、LDH、CK结果高于正常值上限分别占75.00%、80.77%、19.23%,最高值分别为 169U/L、572U/L、299U/L;丙氨酸氨基转移酶升高者50.00%,最高值为209U/L;肾功能检查尿素氮及血肌酐结果均正常,尿蛋白阳性占15.38%;血清钾低于正常值占21.15%,最低值2.85mmol/L;心电图检查中1例窦性心动过速,1例15岁患者窦性心动过缓,1例12岁患者心律不齐,4例T波低平改变;胸片检查中6例肺纹理增多增粗,1例提示支气管炎改变,1例85岁患者因基础性肺疾病呈现慢性支气管炎征象,见表2。

表2 52例登革热患者主要实验室检查结果(%)

2.3 误诊情况 流行初期求诊的病例有4例误诊为血液系统疾病收治血液科,上呼吸道感染3例,伤寒1例,淋巴结炎1例。直至类似病例增多,疾控采样确诊为登革热流行后,误诊情况明显减少。这与本市多年未出现登革热流行,警惕性不高有关。

2.4 治疗与转归 目前尚无特效药物治疗登革热。所有病例就诊后均予控制体温、抗病毒等对症治疗,同时加强心肌炎、肝损害、支气管炎等并发症的防治。所有病例均痊愈,无病例发展为登革出血热或登革热休克征,无死亡病例。

3 讨 论

义乌市作为世界闻名的国际商贸城市,总人口300多万,有60%为外来流动人口,因为人口流量大,且来自世界各地,义乌存在着有利于登革热流行的自然因素和社会因素。义乌自有疫情记录以来尚未有登革热流行报告。此次最早确诊登革热病例的义亭畈田朱村在疾病流行前2个月左右曾组织村民前往海南旅游,而最早出现发热等症状求诊的患者均来自参加海南旅游的家庭。义乌在每年8、9月份以温热潮湿气候为主,而畈田朱村等周边四个自然村因村政建设,村落中积水随处可见,非常适合伊蚊孳生繁殖。海南岛自1980年发生Ⅲ型登革病毒引起的登革热爆发流行后,1985年又发生Ⅱ型登革热流行,是登革热的疫区,虽然同期并未收到海南登革热流行报告,但流行病学史及实验室诊断提示本次登革热暴发为输入型,并且通过各种综合防治措施,疫情在短期内得到控制。

登革热病毒可造成多器官功能损害,包括血液系统、心脏、肝脏、肺脏、胃肠道、肾脏等,但其发生机制尚未完全明确。本组病例中血液系统最常受累,主要表现为外周血白细胞减少及血小板的减少。登革热病毒经伊蚊叮咬侵入人体后,先后引起二次病毒血症,病毒与血中的特异性抗体结合后,形成免疫复合物激活补体系统,损伤血管,使血管通透性增加;同时病毒可抑制骨髓中白细胞和血小板系统导致白细胞、血小板减少,引起出血倾向[3]。此外在本组病例中白细胞的减少出现往往较血小板减少更早,可能与毒素直接损伤血细胞有关。其次心脏损害的表现也较为突出,国外有报道曾发现登革热病毒感染可导致近62.5%的患者出现心脏受累表现,考虑因登革病毒所致的病毒性心肌炎可能性大[4],机制可能是病毒直接入侵肌纤维和产生毒素导致损害[5],也可以通过抗体致免疫反应引起。本组中CK-MB、CK、AST、LDH等多种心肌酶升高的病例中患者均有不同程度的胸闷心悸感,其中部分患者还出现不同形态的心电图改变,多表现为窦性心动过缓、T波改变、窦性心律不齐等,随访中这些表现均可在病程的2～3周完全缓解。登革热患者肝脏损害的机制可能是登革热病毒对肝细胞的直接作用或病毒感染引起的机体免疫反应[6],ALT多为轻中度升高,部分患者还出现轻度的乏力和纳差等肝损害的表现。在ALT和AST同时升高的病例中,大多AST升高较ALT升高明显,考虑与AST在心肌细胞中占有一定比例有关,这与急性病毒性肝炎的ALT较AST升高明显或两者同时升高不同。呼吸系统损害在本次登革热流行中表现轻微,主要为咽部不适及轻咳、少痰,而咳嗽症状多在病程后期自行缓解。胃肠道损害主要表现为腹泻,多出现于病程第2～4天,大便性状几乎均为黄色糊状便及稀水样便,可伴腹痛,多于2～3天后自行缓解。无消化道出血者。本组病例中血肌酐及尿素氮结果均正常,由此证明登革热病毒对肾脏的损害较少,早期可作为与流行性出血热、钩端螺旋体病等急性传染病的鉴别指标之一。本组患者无出现中枢神经系统损害者。

本组病例均为普通登革热,未出现登革出血热及登革休克综合征,国外研究发现登革热的病情严重程度与感染病毒的血清型病毒滴度和二次感染有关,登革热Ⅱ型感染病情相对较重,发生登革出血热机会较多。通过对本组病例的临床分析,可见:骤然发热、骨关节肌肉疼痛、头痛、皮疹、淋巴结肿大、白细胞及血小板减少是本病早期的特征性临床表现,可作为早期临床诊断的依据,再结合流行病学史,临床诊断不难成立,但要确诊需要依靠病毒分离和血清学检查。需要特别提出本组中误诊为伤寒的病例,在发病早期白细胞减低,但血小板计数在正常值下限,直至热退后才出现血小板减低,故多次复查血常规可避免登革热误诊。因此,在夏秋季节,如出现发热、皮疹、并有白细胞减少的患者,应高度警惕登革热,做好鉴别诊断,以防误诊、漏诊而导致该病流行。

[1] Chadwick D,Arch B,Wlder-smith A,et al.Distinguishing dengue fever from other infectionson the basis of simple clinical and laboratory features:application of logistic regression analysis.J Cliini Virol,2006,35:147

[2] 中华人民共和国卫生部.登革热诊断标准及处理原则(WS216-2001).北京:中国标准出版社,2001:77

[3] 龙英资,应若素,何溪.广州市300例登革热患者临床特征分析.中国热带医学,2007,7(6):920

[4] Kularatne S A,Pathirage M M,Kumarasiri P V,et al.Cardiac complications of a dengue fever outbreak in Sri Lanka,2005.Trans R Soc TropMed Hyg,2007,101(8):804

[5] LinM,GobH K.Rhabdomyolysis fllowing dengue virs infection.Singapore Med J,2005,46(11):645

[6] Seneviratne S L,Malavige G N,de Silva H J.Pathogenesis of liver involvement during dengue viral infections.Transactions of the royal society of Tropical Medicine and Hygiene,2006,100(7):608