子宫内膜异位症伴不孕患者术后妊娠情况 142例分析

董其音

子宫内膜异位症(EM)是常见的妇科疾病之一,30%～50%合并不孕症,而不孕症中 EM患者占 30%～58%[1],本文拟对 EM伴不孕患者 142例临床资料进行分析,探讨其手术及术后相关治疗对妊娠率的影响。

一、对象与方法

1.对象 选择 2002年 1月 ～2006年 12月因不孕在本院妇科行宫腹腔镜手术中确诊为EM患者共 142例为研究对象,其中原发不孕 53例,继发不孕 89例,患者年龄为 29±4.7岁,不孕时间 4.5±2.2年,所有病例均排除男方因素所致不孕。

2.手术方法 于月经干净后 3～7d在全身麻醉下行宫腹腔镜手术,术中根据具体情况实行①盆腔粘连松解术;②盆腔EM病灶电灼术;③卵巢巧克力囊肿剥除术;④输卵管整形术：对输卵管粘连、扭曲者分离粘连,恢复其正常形态,远端不通者行造口术,近端不通者配合宫腔镜行插管疏通术;⑤双侧输卵管插管行亚甲蓝通液,直视下观察术后输卵管通畅情况;⑥冲洗盆腔吸净腹腔积液。

3.分组方法 根据宫腹腔镜手术结果,按 1985年美国生育协会修订的EM分期标准(r-AFS)[2]进行分期。

4.随访 术后随访 12～24个月,采用定期复诊、电话联系等方法指导同房。

5.统计学方法 采用 χ2检验。

二、结果

1.术后不同期别患者妊娠情况 见表 1。

表 1 不同期别EM患者术后妊娠情况

2.术后采用自然周期及促排卵周期治疗者妊娠情况 见表2。

表 2 不同期别EM患者促排卵周期与自然周期治疗后妊娠情况

三、讨论

EM患者的不孕几率为正常人的 20倍[3],导致不孕的原因难以用某一机制阐明,而是多方面因素相互影响的结果。其原因包括：①盆腔解剖结构异常,可干扰输卵管“拾卵”、受精卵运输,甚至影响卵子排出;②卵母细胞异常：EM患者卵巢储备下降,卵泡期延长,排卵前雌激素水平低,黄体早期雌激素和孕激素分泌减少;③受精率降低,可能与腹腔液影响精子的结构与功能有关[4];④EM患者着床率低,可能与子宫内在缺陷以及外在的合并因素如卵泡液、胚胎本身有关。在本文89例继发不孕患者中,经追问病史,其中 68例既往有人工流产史及宫内节育器放取史,而原发不孕 53例中有 23例有不同程度的经期下腹胀痛,经B超检查发现有盆腔积液,这些均为 EM好发原因之一。经血倒流、内膜异位种植于盆壁、卵巢各部位,使盆腔炎症加重,输卵管扭曲变形,“拾卵”困难,卵巢异位囊肿形成,影响患侧卵巢排卵以及盆腔积液中有害物质积累,均导致不孕,因此采用宫腹腔镜手术,恢复盆腔正常解剖结构,了解输卵管功能,清除腹腔积液,可提高临床妊娠率。本文中的患者经手术治疗后妊娠率达 28.9%,与一项大样本的随机对照研究结果[5]相符。

EM临床分期期别越晚,说明盆腔病变越重,引起不孕的因素更多,因此术后妊娠率降低。Fuchs等[6]发现,EM相关不孕患者术后妊娠率与 EM分期有关(Ⅰ～Ⅱ期 98%,Ⅲ ～Ⅳ期 56%),而且 60%妊娠发生在术后 5个月内。在本文对象中Ⅰ ～Ⅱ期 32例,术后妊娠 22例,妊娠率 68.8%;而Ⅲ、Ⅳ期术后妊娠率 23.8%和 8.5%,Ⅰ ～Ⅱ期明显高于Ⅲ、Ⅳ期。

Ⅰ ～Ⅱ期 EM盆腔解剖结构改变轻,在宫腹腔镜手术中分解粘连去除病灶后,采用自然周期与促排卵周期监测排卵及指导同房所获得的妊娠率相比,差异无统计学意义,可能与样本量小及患者年龄偏轻(＜35岁)有关。由于术后妊娠的黄金时间为 6～12个月内,Ⅲ、Ⅳ期的 EM患者随着术后时间延长,可能出现盆腔粘连或EM复发,加上卵巢巧克力囊肿的剥除,可使卵巢储备减少[7],因此自然周期的妊娠率要明显低于促排卵周期的妊娠率。由此应认识到对 EM不孕患者应采取积极态度,抓住术后 3～6个月这一妊娠最佳时机,必要时采取促排卵方法提高妊娠率。特别是Ⅲ、Ⅳ期患者,术后应该给予 GnRHa治疗 2～3个月,再行人工助孕(ART)更为合理、有效[8]。

由于EM发病机制复杂,导致不孕原因仍是许多学者的研究课题,而且目前大多数研究样本量偏小,缺乏随机对照试验,临床上难以形成标准化的治疗方案,所以,在实际工作中,应依据患者的病变程度、年龄、妊娠史、是否合并其他不孕因素等实际情况制定个性化治疗方案。

1 Buyalos RP,Agarwal SK.Endometriosis-associated infertility.Curr Opin Obstet Gynecol,2000,12(5)：377～381.

2 葛秦生.临床生殖内分泌学.北京：科学技术文献出版社,2001：569～572.

3 张丽珠.临床生殖内分泌与不孕症.第 2版.北京：科学出版社,2006：438～ 473.

4 李晶晶,杨菁.子宫内膜异位症患者腹腔液干扰素 -γ与精子活动力的关系.生殖与避孕,2006,26(2)：116～120.

5 Marcous S,Maheux R,Berube S.Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis.Canadian Collaborative Group on Endometriosis.N Engl J Med,1997,337：217～ 222.

6 Fuchs F,Raynal,Salama S,et al.Reproductive outcome after laparoscopic treatment of endometriosis in an infertilepopulatian.Gynecol Obstet Biol Repord(Paris),2006,21：2679 ～ 2685.

7 Somigliana E,Ragni G,Infantino M,et al.Does laparoscopic removal of nonendometriotic benign ovarian cysts affect ovaria reserve?Acta Obstet Gynecol Scand,2006,85：74～ 77.

8 郎景和.子宫内膜异位症研究的任务与展望.中华妇产科杂志,2006,41(10)：649～651.