丙泊酚复合小剂量舒芬太尼麻醉用于外阴白斑手术的临床观察

苏江涛 毛慧敏 周文静 黄 今 邵 娴 龚 静

丙泊酚具有起效快、恢复迅速、麻醉过程平稳、术后恶心、呕吐发生率低等优点,被首选为短小手术的静脉麻醉药[1]。然而,丙泊酚的镇痛强度有限,加大剂量会对循环、呼吸产生明显的抑制作用;舒芬太尼是强效阿片类镇痛药,起效快、清除期短。本文将丙泊酚配伍小剂量的舒芬太尼用于超声聚焦治疗外阴白斑,观察其麻醉效果并给予评价。

一、资料与方法

1.对象 接受超声聚焦法治疗的外阴白斑患者,ASAⅠ ～Ⅱ级,年龄 35～60岁,体质量指数(BMI)=20～25kg/m2,共 60例,无麻醉及手术禁忌证、药物过敏史。随机分为 B组(单纯丙泊酚组)、BS组(丙泊酚复合舒芬太尼组)各 30例。

2.方法 所有患者术前禁食 6h,禁水 4h。建立静脉通路,面罩吸氧 2L/min,多参数监护仪监测生命体征,备好抢救用品。均在对患者消毒铺巾后缓慢静推药物,于患者意识消失后开始手术。B组丙泊酚 2.5～3mg/kg,40s注毕;BS组舒芬太尼 10μg入壶缓慢静滴,3min后缓慢静推丙泊酚 1.5～2mg/kg。密切观察患者术前及术中 1min、5min平均动脉血压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)变化。根据患者对手术刺激反应及手术时间,酌情追加丙泊酚30～50mg以维持适宜的麻醉深度。记录镇痛效果、不良反应及用药总量。

3.观察项目 ①生命体征：术前(T0)、手术开始 1min(T1)、5min(T2)时 MAP、HR、RR、SpO2。 ②麻醉镇痛效果评定[2]：手术期间无肢体动作出现,麻醉效果评为优;手术期间存在不影响手术的肢体抖动评为良;手术期间肢体动作明显无法进行手术评为差。③不良反应：低血压(降低幅度大于基础值的 30%以上)、呼吸抑制(RR＜8次/min且 SpO2＜90%)、恶心呕吐等。④用药总量：记录每例患者实际丙泊酚用量(mg)。

4.统计学方法 采用 SPSS11.0软件进行统计学分析。计量资料以均数 ±标准差(¯x±s)表示,计数资料以例数表示,组内采用配对t检验,组间比较采用单因素方差分析,计数资料采用卡方检验进行比较。

二、结果

1.一般情况 两组患者的年龄、BMI、手术时间差异均无统计学意义(P＜0.05)。

2.临床效果

(1)生命体征：与 T0比较,T1时两组患者 MAP、HR、RR、Sp O2均下降,组内比较差异有统计学意义(P＜0.05),但组间比较差异无统计学意义(P＞0.05);T2时 B组组内比较差异无统计学意义,BS组组内比较差异有统计学意义。与 T1比较,T2时 B组以上 4个指标值及BS组 SpO2值增加,组内比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 T2时 MAP、HR、RR指标值组间比较 P＜0.05。见表 1。

表 1 两组患者不同时点各项指标比较(¯x±s)

(2)麻醉镇痛效果：两组患者于 T1时点均无明显肢体活动。T2点B组有 28例患者肢体活动剧烈,必须追加药物方能施术;BS组只有 13例表现为镇痛差,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

(3)不良反应：共有 19例患者首剂后 SpO2降至 90%以下(B组 11例、SB组 8例),经托下颌、面罩吸氧可迅速回升至 95%以上。均无显著低血压及严重呕吐等不良反应。

表2 两组患者不同时点镇痛效果比较(例)

(4)丙泊酚用量：B组 560±50mg,BS组 320±70mg,两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

三、讨论

超声聚焦法是目前治疗外阴白斑疾病较为理想的方法,手术时间 20～30min,通常在门诊手术室进行。因手术部位神经丰富、痛觉敏感,传统的局部神经阻滞麻醉并不能使患者很舒适地接受治疗。且局麻后组织肿胀,影响超声的穿透治疗效果。

丙泊酚为烷基酚类短效静脉麻醉药,具有起效快、作用时间短、苏醒迅速完全等优点,首相分布 t1/22～4min,消除 t1/230～60min,广泛用于各类门诊小手术的麻醉[3],但其镇痛作用有限。舒芬太尼是芬太尼 N-4位取代的衍生物,起效快、10min内达高峰、清除期短、药物蓄积的可能性小;脂溶性高,与阿片受体亲和力强,是强效镇痛药且毒性低,安全范围广[4],可以提高麻醉质量。临床应用中血流动力学稳定性更好,呼吸抑制比率小,恶心、呕吐、瘙痒等不良反应少[5]。

本文观察手术时间均在 20min以上,需反复追加丙泊酚方能顺利施术。BS组复合了 10μg的舒芬太尼,既完善了麻醉镇痛效果又减少了丙泊酚用量。Geller[6]与 Lehmann[7]研究结果：单次静注 5～10μg舒芬太尼无呼吸、循环抑制的临床表现。本研究结果显示：BS组在 T2时呼吸、循环指标仍可保持较平稳;并且 BS组有 9例表现为镇痛效果优,与 B组比较差异有统计学意义;同时 B组有 28例(93%)、BS组只有 13例(43%)表现镇痛差,这与丙泊酚的镇痛作用弱、半衰期短等药理作用有关。复合小剂量舒芬太尼,不仅可以使丙泊酚的用量降至 1.5～2mg/kg,而且使麻醉质量得以提高。

总之,小剂量的舒芬太尼复合丙泊酚用于超声聚焦法治疗外阴白斑手术,既可增强镇痛效果,又可减少丙泊酚用量,并不增加术中麻醉管理的难度,对此类妇科手术是安全可行的。但对高龄或有合并症患者,应注意减少用药剂量的同时加强监护。

1 许莹,诸国强,薛湘宁.不同丙泊酚复合用药方法对人流手术应激的影响.临床麻醉学杂志,2005,21(4)：249～251.

2 刘红梅.丙泊酚加瑞芬太尼用于无痛人工流产术 100例麻醉效果的临床观察.实用诊断与治疗杂志,2006,20(4)：288.

3 徐建国,傅素娥,陆雪芳 .丙泊酚静脉麻醉人工流产的临床研究.临床麻醉学杂志,2000,16(11)：561～563.

4 van der Maatee JM,Epema AH,Hnet RC,et al.The effect of midazolam at two plasma concentrations of hemodynamics and sufentanil requirement in coronary artery surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth,1996,10(3)：356～363.

5 Roth-Isigkeit A,Gerhard A,Horrichs-H,et al.Persistent stress response in patientsundergoing cardiac surgery.J Endo Invest,1998,21(1)：12～19.

6 Geller E.A randomized double-blind comparision of epidural sufentanil versus intravenous sufentanil or epidural fentanyl analgesia after major abdominal surgery.Anesth Aentanyl,1993,76(6)：1243～1250.

7 Lehmann KA.Post-operative patient-controlled analgesia with sufentanil：analgesic efficacy and minimum effective concentrations.Acta Anaesthesiol Scand,1991,35(3)：221～226.