医疗保险信息管理平台的运行模式与发展策略探讨

□张再生 马蔚姝 [天津大学 天津 300072]

医疗保险信息管理平台的运行模式与发展策略探讨

□张再生 马蔚姝 [天津大学 天津 300072]

医疗保险信息管理平台对医疗保障制度体系的完善起了重要的支撑和推动作用。在金保工程的推动下，形成了集中式实时联网和基于IC卡的非实时处理两种运行模式。但在实践中仍存在统筹层次低、信息系统标准不统一、异地就医结算困难、建设和运行资金不足、数据质量有待提高、与其他系统衔接难度大等一些问题。应当在制定统一标准、规范业务流程的基础上，从加强总体规划，建立市级集中的信息系统，建设数据分析和决策支持技术平台，完善系统安全体系等方面进行推进。

医疗保险；信息管理平台；运行模式；

从1994年“两江试点”到现在包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险和社会医疗救助制度在内的医疗保障制度体系的建立，医疗保险的管理模式经历了由粗放化向精细化的转变，其中医疗保险信息管理平台的建设起了重要的支撑和推动作用。在社会保险几大险种中，医疗保险数据增长量最快、计算最为复杂、联网环节也最多，信息管理平台建设在医疗保险工作中的支撑作用也最为显著。

一、现行医疗保险信息管理平台的运行模式

医疗保险信息管理平台建设始于20世纪90年代后期。经过20几年医疗保险制度的发展，特别是在金保工程的大力推进下，我国医疗保险信息化建设有了长足进展。根据医疗保险管理中心与定点医疗机构及其他相关机构的联网情况、数据传输方式来看，到目前为止，大抵形成了以下几种医疗保险信息管理平台运行的模式：

（一）集中式实时联网处理模式

这种方式是目前主流的技术方案。由医疗保险管理部门建立，计算机管理中心作为数据处理中心，各定点医疗机构与中心通过光纤或DDN、ADSL等专线连接，定点医疗机构收费机作为客户机，以IC卡作为参保人员身份标识，参保人员就诊时消费账目由医院或药店终端计算机直接送到中心数据库存储、处理，瞬间也将中心信息传回终端最后处理，并告知参保病人。医疗保险费用分摊算法在医保系统内完成。这种方案的优点是数据传输准确、及时，能实现对医疗保险各项业务的实时监控管理；缺点是设备投资规模大、要求高、维护难度大[1]。

（二）基于IC卡的非实时处理模式

以医疗保险管理部门为中心，多以IC卡为病人身份标识和信息同步载体，参保病人费用分摊算法由定点医疗机构实现，参保病人通过IC卡实时完成账目结算，定点医疗机构将数据归纳整理后在指定时间内依靠专线或电话拨号方式传输到医疗保险管理机构的计算机管理中心，由该中心进行分类汇总和贮存。这种方案的优点是由于数据定时传输通信线路多采用普通电话线（PSTN），成本较低、建设周期短；缺点是实时性差、管理监控能力弱。

二、医疗保险信息管理平台建设的主要难点

随着城乡医疗保障覆盖人群的不断扩大，经办服务向街道（乡镇）、社区（村）基层机构的不断延伸，医院药店等定点服务机构的不断增多，医疗保险信息管理平台也不段扩展。但由于医疗保险本身的特点，涉及的参保人数多、人员多元化、医药机构面广、业务的结算量大、结算政策繁杂、业务需求不断变化以及目前信息技术发展的状况，医疗保险信息管理平台建设实践中仍存在许多难点。

（一）统筹层次低导致信息系统标准不统一、异地就医结算困难

目前全国绝大部分地方医疗保险只统筹到县(市)级，各统筹地区由于经济基础和社会状况不同，医疗保险政策差异较大，如各地参保范围、统筹层次、费率水平、统筹基金和个人账户基金的划分、费用分担标准、医疗服务（药品）范围和标准、结算方式等，其业务操作及流程也不统一。医改启动初期，国家对开发医疗保险信息系统、制发医保卡没有统一规范，各地医疗保险信息管理平台建设均为根据自身的经济发展状况以及各自的医疗保险政策、业务需求，独立联系开发商，自行开发、自定标准，形成了不同的软件版本，硬件设备也各式各样。这使得应用系统之间普遍缺乏标准化的数据接口定义，不同的应用系统之间彼此隔离，地区之间医疗保险信息化建设程度差异很大；再加上各地的参保政策不同，各统筹地区之间没有共享的医疗保险信息管理平台，难以在异地就医中对医疗费用收费细则和医疗流程等进行有效的监管，给实现异地就医结算制度带来一定的困难[2]。

（二）政策的不稳定性与系统需求确定性相矛盾

近几年，随着我国社会保障事业改革的深入，医疗保险事业发展迅速，政策出台比较频繁，覆盖人群越来越多元，业务流程不断变化。医疗保险信息管理平台作为医疗保险政策的体现自然也需要随着医疗保险制度的完善以及医保业务需求的变化进行调整，因此经常导致医疗保险信息系统结算涉及的参数、数据库结构及应用程序的修改，尤其在政策作大幅度的调整时整个社会保险信息系统甚至需要推倒重来，从而造成整个信息系统的不稳定，增加了系统规划、开发和应用的困难以及维护的成本。医疗保险信息管理平台的建设既要符合当前医疗保险工作的需要，又要考虑到未来政策的调整，随时都面临升级的问题[3]。

（三）建设和运行资金的不足与重复建设、资金浪费并存

医疗保险信息管理平台具有分布范围广、接入点多、操作人员多且存储、传输的信息较为敏感等特征，建设、运行和维护的成本也较高。由于受经费制约，医保系统软硬件投入多数偏重眼前实用，缺乏前瞻发展，对功能累加拓展、软件升级完善形成了限制；有些地区由于资金不足，涉及软、硬件安全管理方面，能省则省，能减则减，防火、防盗、防黑客的意识薄弱，安全问题突出。随着医保政策的不断调整和完善，定点医院（药店）布点的增多，参保人数的不断扩大，医疗保险信息管理平台建设反复投入，造成建设和运行资金的不足与重复建设、资金浪费并存。

（四）医疗保险基层数据质量有待提高

医疗保险数据是医疗保险信息管理平台的生命线，它既关系到各项业务工作能否正常开展，也关系到老百姓的利益能否切实得到保障。医疗保险数据信息包括：医保待遇划分、个人缴费比例、个人账户划入比例、起付线、封顶线等由医保相关政策涉及的信息；参保单位、参保个人、定点医药机构等基本信息以及参保人员的医疗服务信息、个人账户管理、费用审核结算、基金管理等业务管理信息。数据信息庞大、复杂，加之对数据质量重视不够及某些数据输入人员业务水平较低等原因，数据库中数据不准、项目不全、数据不真实、逻辑关系错误等问题比较突出，影响了统计分析和预测工作的质量、医疗保险业务的经办服务水平以及参保人员的利益。

（五）医疗保险信息管理平台涉及主体多，与其他系统衔接难度大

整个医疗保险信息管理平台涉及医保管理机构、定点医疗机构、参保人、参保单位等多方主体，同时还为其他社会部门，如其他四险、民政、工商、税务等提供数据库接口等功能服务，也离不开与银行邮局等金融服务机构、街道社区等基层服务机构的联系，联网网点种类多、情况复杂，协调难度大。因而其他相关主体信息化水平对医疗保险系统建设影响较大，特别是定点医疗机构与医疗保险信息系统的衔接[4]。

目前各定点医疗机构信息化建设都是根据自身的特点和需要开展的，不同的开发商参与医院信息系统（HOSPITAL INFORMATION SYSTEM简称HIS）建设，采用了不同的软硬件平台、不同的开发语言、不同的标准和系统构架，形成了复杂的异构系统。加之涉及信息安全、知识产权、日常维护、功能升级等诸多具体问题，实现定点医疗机构与医疗保险信息系统之间真正的相互兼容、相互衔接、实时的数据交换和共享难度还很大，需加快医疗保险指标体系标准化、系统技术标准化建设的步伐[5]。

三、医疗保险信息管理平台建设的发展策略

（一）基础工作

1．制定统一的医疗保险指标体系标准、系统技术标准

信息标准是不同系统间对话的基础，必须加强医疗保险指标体系标准、系统技术标准建设，才能实现不同医院间双向转诊的信息流动，才能真正实现不同地区间异地就医的联网结算。

指标体系包括统计指标、管理指标和评价指标。统一编码便于指标体系的信息化。目前最急需统一的标准包括药品、诊疗项目、一次性耗材、费用分类、疾病分类等。病案首页、疾病分类和统计编码是统一指标体系的重要依据。考虑到目前医疗信息纷繁复杂、数据量大的特点，可以利用病案首页标准技术及详细信息作为医疗保险管理信息系统的重要数据来源。还可以充分应用国际疾病分类ICD-10编码和疾病统计码实现医疗信息标准化，并在此基础上加快形成医用耗材、药品、诊疗项目统一编码[6]。

系统技术标准化建设是指医疗保险管理信息系统和定点医疗机构医疗管理信息系统的技术指标、数据库结构、联网数据接口要能够兼容。由于我国医疗行业信息化建设时先发展后规范，没有统一的标准体系，医院和开发商各行其是，各个HIS系统软件、数据库格式、数据存储结构均不相同，为了实现医保管理部门与定点医疗机构之间的数据共享与交换，必须加快系统技术标准化建设的步伐[7]。

2．规范医疗保险业务流程

统一医疗保险业务流程，最普遍的意义是可以规范业务操作，便于参保人员对业务流程的熟知。对信息管理平台而言，业务流程的差异化将直接导致不同地区间系统的差异化。统一业务流程，需要对医疗保险各业务环节进行合理划分，制定科学的权限管理机制，并通过信息化的手段规范政府行政行为，保障职工的权益和基金的安全。新医改明确提出，到2011年城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险基本实现市（地）级统筹。可以借助这个时机梳理和规范全市的业务流程，制定或修订各项业务流程规范。确实需要为各区县留有差异的，可以把这种差异限制在参数设置上，如缴费比例、支付比例等，并充分考虑信息技术的实现要求。

（二）推进策略

1．加强总体规划，实现信息化建设与制度设计、政策实施同步进行

随着医疗保险制度改革的不断深入，新的情况和问题层出不穷，对信息管理平台的要求也将更高，需要抓紧制定医疗保险信息化建设的长期发展规划，确保信息化建设的顺利推进。在医疗保险信息化建设的总体发展战略框架下，实现信息化建设与制度设计、政策实施同步进行。目前医疗保险政策本身的不完善以及各地区执行中对政策理解的差异，一直是医疗保险信息管理平台建设的一大障碍。为此，可以使政策设计人员参与到信息技术设计当中，把政策设计的理念融入信息化建设的细节，准确、全面地反映政策需求，也可以体现信息管理平台的及时性，减少政策执行成本。

2．建设市级集中的信息系统，实现信息在全市范围内的有效流动和共享

新医改明确提出了市（地）级统筹的建设任务。目前我国医疗保险统筹层次较低，大部分县级不具备建设数据中心和参保人员数据库的资金和技术人才，数据建设分散、管理成本巨大，不符合“数据集中”的发展方向。实现市（地）级统筹，建立全市集中的信息系统，数据集中在市（地）级，是在考虑全国现实情况基础上实现信息在全市范围内有效流动和共享的必然要求。

新医改对农民工、灵活就业人员参加哪种医疗保障制度给予了灵活选择的余地，这就需要建立信息共享的信息系统，既可保证老百姓在制度间的灵活转换，又可避免其重复参保。因此需要医疗保险信息管理平台充分考虑不同人群的制度衔接问题，对城镇职工、城镇居民以及新农合业务使用同一信息系统支撑，探索建立城乡一体化的基本医疗保障信息管理平台。对于异地就医以及医疗保险关系转移问题，新医改明确指出要建立异地就医结算机制，探索就地就医、就地结算办法，以解决基本医疗保障关系跨制度、跨地区的转移接续问题。这个问题也必须由信息系统给予支撑，且必须全国通盘考虑，由信息流起步，先行解决地区间的信息交换和协作关系问题，再解决地区间的资金清算问题[8]。

3．建设数据分析和决策支持技术平台，发挥对医疗保险管理决策的支撑作用

随着多年医疗保险业务的发展，医疗保险数据库中的数据已相对完整，部分地区已经开始对多年积累的医疗保险数据和就诊数据进行分析，部分地区借助信息技术手段对医院的医疗服务监控到了具体的医生、床位。但这些分析管理工作尚处于少数地区的探索性阶段，对医疗保障工作的推动作用还远远不够。对此，可以针对医疗保险政策、运行和管理的主要环节，针对基金风险的主要因素，逐步构建医疗保险数据仓库、医疗保险方法库和模型库（包括数据模型库和数据挖掘模型库），建立起医疗保险数据分析和决策支持的基础技术平台。然后整合来自医保不同业务分析决策的需求，归纳出常规分析指标，以对医疗保险业务的各项数据进行测试和分析。并通过数据分析平台进行基金风险分析、预警以及违规和欺诈行为分析，构建诚信管理体系，从而对医疗保险政策制定、运行监管、风险控制起到有力的支撑作用[9～10]。

4．完善系统安全体系，建立容灾备份系统

医疗保险信息管理系统是医疗保险基金征缴，个人账户管理，与定点医疗机构、定点零售药店之间进行信息交换，费用审核、结算等数据处理的技术平台，数据量大、存储时间长、实时性要求高，涉及参保人员、参保单位、医疗机构、医疗保险管理机构、银行等多方机构，事关治病救人，关系着参保人员的切身利益。因此安全性在医疗保险信息系统运行中占据非常重要的地位，是医疗保险信息管理平台建设考虑的重要因素。

但是在医疗保险信息化建设的过程中一方面由于防火、防盗、防黑客等的意识薄弱，另一方面由于资金不足，在软、硬件安全管理方面投入不够，导致医疗保险信息管理平台的安全问题非常突出。医疗保险信息管理平台一旦出现故障轻则导致各项医疗保险业务的中断，人们无法及时购药、就医，重则数据库遭到破坏，数据信息大量丢失甚至数据无法恢复，造成灾难性后果。

对于由于软件设计缺陷以及系统安全体系不完善造成数据非法访问，医疗保险基金管理混乱的问题，应当建立软、硬件防火墙和多层次的病毒防卫体系，防止黑客攻击和木马、病毒入侵系统；同时完善登入识别系统，确定不同管理人员的使用权限；与定点医疗机构采用C/S/S三层体系架构，即包括客户端、应用服务器、数据服务器三部分，客户端实现与应用服务器的数据实时交互以及IC卡的读写，应用服务器实现医疗保险结算的业务处理，数据服务器提供结算数据的提取和存储。在此架构体系下，终端用户不再直接访问医疗保险数据库，而是通过访问医疗保险中间业务平台完成相应业务处理，避免了终端用户程序错误对数据库的破坏，并且优秀的应用服务器具有防火墙功能，黑客、木马难以攻击，保证了系统的安全。

为避免数据库遭到破坏后数据无法恢复还应当合理制定备份方案。对于高速扩增的医保数据库，可选择容量高、成本低、稳定可靠、数据传输快、可重复使用的磁带作为主备份介质，并辅以磁盘、光盘等备份介质互为补充；建立医疗保险容灾备份系统，通过本地磁带备份、异地保存或在异地建立热备份点，通过网络进行数据备份，利用地理上的分离来保证系统和数据对灾难性事件的抵御能力[11]。

此外，医疗保险信息平台的建设还需要一系列的配套措施。在人才队伍建设上，既要提高各级领导干部的信息化水平，还要在医疗保险经办机构内部培养专门的信息技术人才，使其成为一支既熟悉医疗保险业务，又了解信息技术的复合性业务骨干；在组织结构上，应建立专门、统一的信息化综合管理机构，将分散在各部门的技术力量进行有效整合。信息化管理部门、规划财务部门、业务管理部门、经办机构要分工合作，紧密协作，共同推进；在资金筹集上，根据参保单位和参保人员的规模确定建设医保信息管理平台资金的数量，合理确定其运行费用。资金由地市级以上财政承担为主，在此基础上采取多种融资方式筹措建设资金，如利用自身基金优势获得银行资金的支持，通过与网通等通讯运行商的合作获得资金投入或设备投入等等，同时还可通过资源整合和共享降低建设资金需求[12]。总之，通过加强医疗保险信息管理平台的建设，发挥信息技术对医疗保险的支撑和推动作用，逐步实现系统间集成、全国性联网，尽快实现医疗保险体系的建设目标。

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Operation Mode and Development Strategy of Current Medical Insurance Information Management Platform

ZHANG Zai-sheng MA Wei-shu
(Tianjin University Tianjin 300072 China)

Medical insurance information management platform plays an important role in supporting and promoting medical information system. The centralized real-time networking mode and IC card-based non-real-time mode are running. But there are also some problems in practise, such as low level of social pooling,different standards of information systems, difficult settlement of medical expense in different areas, lack of funds in the construction and operation, low data quality and difficult connection with other systems. Based on uniform standards and business processes, we should strengthen the overall planning, establish municipal information systems, build data analysis and decision support technology platform, and improve security system.

medical insurance; information management platform; operation mode

TP393.02

A

1008-8105(2010)03-0036-05

编辑 刘 波

2009 − 10 − 26

张再生（1968 −）男，天津大学公共管理学院教授，博士生导师；马蔚姝（1979 −）女，天津大学公共管理学院博士研究生，天津中医药大学文理部教师.