黄玉林
近年来,世界各地剖宫产率有逐年上升的趋势,国内报道有的医院剖宫产率达到60.14%[1]。再次剖宫产率也随之增高,剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择已成为产科工作者关注的话题[2]。现对本院近3年132例剖宫产术后妊娠再分娩的临床资料进行回顾性分析,以探讨再次妊娠的合理分娩方式的选择。报告如下。
1.1 研究对象 我院2007年1月至2009年12月年收治的剖宫产后再次妊娠孕妇132例。孕妇年龄25~40岁,平均32.3岁;孕周31~42周,平均37.2周;再次妊娠距前次剖宫产时间1~9年,平均3.57年。前次剖宫产术式:子宫下段剖宫产108例,子宫体剖宫产7例,术式不详17例,术后无感染史。前次剖宫产指征:胎儿窘迫39例,产程停滞26例,巨大胎儿16例,臀位18例,前置胎盘11例,胎盘早剥4例,妊娠高血压9例,骨盆狭窄畸形3例,妊娠合并内科疾病2例,先兆子宫破裂4例。
1.2 阴道试产指征 剖宫产后再次妊娠阴道试产的条件及适应证。前次剖宫产术式为子宫下段切口,术中无切口撕裂且术后切口愈合好、无感染。前次剖宫产距此次妊娠时间2年以上。前次剖宫产指征不复存在,又未出现新的剖宫产指征。此次妊娠具备阴道分娩条件,无相对头盆不称。患者愿意接受试产并了解试产阴道分娩和再次剖宫产的利弊。有较好的医疗监护设备,具备随时手术、输血及抢救条件。试产的禁忌证:①前次剖宫产指征依然存在;②前次剖宫产为古典式“T”型子宫切口或子宫下段切口愈合不良或术后感染;③此次妊娠距前次剖宫产不足2年(相对禁忌);④有二次以上剖宫产史;⑤有严重内科合并症及产科并发症;⑥多胎妊娠或臀位;⑦患者拒绝阴道试产;⑧不具备抢救急症患者的条件。
1.3 方法 阴道分娩组试产过程中专人负责,密切观察产程进展,一旦出现胎儿窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂及时改行剖宫产。无阴道试产指征或不同意试产者均进行再次剖宫产。根据最终的分娩方式比较对新生儿及产妇的影响进行分析。
1.4 统计学方法 采用SPPS 11.0进行统计分析。
74例阴道试产中,55例试产成功,成功率74.32%,其中产钳助产3例,臀位牵引术2例。阴道试产改行剖宫产术的19例中,9例宫缩乏力,1例出现先兆子宫破裂,6例出现胎儿窘迫,3例放弃试产,最终行剖宫产术77例。
阴道分娩组与再次剖宫产组于新生儿窒息、新生儿感染、新生儿颅内出血比较差异无统计学意义(P>0.05),两组均无新生儿死亡,见表1。再次剖宫产的产后出血、产褥感染、子宫切除及平均住院时间均明显高于阴道分娩组,二者比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。表明就产妇而言,阴道分娩较剖宫产有更高的安全性。
表1 两种分娩方式新生儿情况比较(例)
表2 两种分娩方式产妇情况比较(±s)
表2 两种分娩方式产妇情况比较(±s)
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近年来,由于多种因素影响,剖宫产指征逐渐放宽[3],世界各地剖宫产率均有上升趋势,围生儿死亡率却没有降低,相反,由剖宫产术带来的母婴并发症机率却有所增长[4-5],可见剖宫产术对母婴并不是绝对安全的分娩方式。剖宫产后再次妊娠如何选择分娩方式,一直存在争议。本院对剖宫产术后再次妊娠分娩进行了选择性阴道试产,分析显示,在产后出血量、产褥感染等指标上,再次剖宫产组均高于阴道分娩组。说明在掌握好阴道试产指征,具备相应措施的情况下,阴道试产是更好的选择。据文献报道,我国剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率为35% ~92%[6],本院对剖宫产术后再次妊娠分娩阴道试产的成功率为74.32%。
选择阴道试产前要仔细查问前次剖宫产原因,确定前次剖宫产指征不复存在;明确本次妊娠产前检查有无胎位异常、妊娠合并症等,确定本次妊娠无新的剖宫产指征;检查骨盆情况、胎儿大小等,做好改行剖宫产的准备;试产过程中严密观察,发现状况及时改行剖宫产,这样发生母婴并发征的机率会大大降低。
对试产失败再次剖宫产者,多观察产妇疼痛程度,有否寒战、低血压及发热的情况。切口疼痛一般予注射止痛药物,约54.05%的产妇产生不同程度的寒战,但应与输液反应的发热反应进行区别,一般单纯的寒战不伴有任何的阳性体征,而发热反应则常伴有胸闷、呼吸、脉搏增快、口周发绀、体温骤增等。注意术后是否低血压及切口有无渗血,阴道流血的色、量及性质,警惕内出血。术后3 d体温>38.5℃者,多数由于乳汁淤积引起,因此,应积极进行母乳喂养的宣传,对因乳腺管不畅引起的涨奶等,可用吸奶器帮助产妇排出乳汁,经上述处理后,体温在4~8 h内恢复正常。
总之,本组病例充分说明,剖宫产后再次妊娠分娩选择阴道试产切实可行,妇产科医师应摒弃传统观念,在排除阴道分娩的禁忌证后,给予阴道试产机会,降低产科并发症的发生机率,进一步提高妇产科质量。
[1]刘玲,冯小风,易桂英.10年间剖宫产率及指征变化与围产儿死亡率的关系.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(1):43.
[2]杨洪波,李晶.剖宫产后再次妊娠的分娩方式探讨.实用妇产科杂志,2004,20(5):56.
[3]周虹,钟玲,刘建,等.社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价.实用妇产科杂志,2006,22(1):32.
[4]王洋,王贵芳.重复剖宫产41例临床分析.中国社区医师,2005,21(6):78.
[5]颜建英.剖宫产后再次妊娠阴道分娩.实用妇产科杂志,2004,20(6):45.
[6]林国翘.剖宫产后再次妊娠的产科处理.实用妇产科杂志,2006,12(1):122.