剖宫产术后再次妊娠分娩临床分析

黄玉林

近年来，世界各地剖宫产率有逐年上升的趋势，国内报道有的医院剖宫产率达到60.14%［1］。再次剖宫产率也随之增高，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择已成为产科工作者关注的话题［2］。现对本院近3年132例剖宫产术后妊娠再分娩的临床资料进行回顾性分析，以探讨再次妊娠的合理分娩方式的选择。报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 我院2007年1月至2009年12月年收治的剖宫产后再次妊娠孕妇132例。孕妇年龄25～40岁，平均32.3岁;孕周31～42周，平均37.2周;再次妊娠距前次剖宫产时间1～9年，平均3.57年。前次剖宫产术式:子宫下段剖宫产108例，子宫体剖宫产7例，术式不详17例，术后无感染史。前次剖宫产指征:胎儿窘迫39例，产程停滞26例，巨大胎儿16例，臀位18例，前置胎盘11例，胎盘早剥4例，妊娠高血压9例，骨盆狭窄畸形3例，妊娠合并内科疾病2例，先兆子宫破裂4例。

1.2 阴道试产指征 剖宫产后再次妊娠阴道试产的条件及适应证。前次剖宫产术式为子宫下段切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好、无感染。前次剖宫产距此次妊娠时间2年以上。前次剖宫产指征不复存在，又未出现新的剖宫产指征。此次妊娠具备阴道分娩条件，无相对头盆不称。患者愿意接受试产并了解试产阴道分娩和再次剖宫产的利弊。有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血及抢救条件。试产的禁忌证:①前次剖宫产指征依然存在;②前次剖宫产为古典式“T”型子宫切口或子宫下段切口愈合不良或术后感染;③此次妊娠距前次剖宫产不足2年(相对禁忌);④有二次以上剖宫产史;⑤有严重内科合并症及产科并发症;⑥多胎妊娠或臀位;⑦患者拒绝阴道试产;⑧不具备抢救急症患者的条件。

1.3 方法 阴道分娩组试产过程中专人负责，密切观察产程进展，一旦出现胎儿窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂及时改行剖宫产。无阴道试产指征或不同意试产者均进行再次剖宫产。根据最终的分娩方式比较对新生儿及产妇的影响进行分析。

1.4 统计学方法 采用SPPS 11.0进行统计分析。

2 结果

74例阴道试产中，55例试产成功，成功率74.32%，其中产钳助产3例，臀位牵引术2例。阴道试产改行剖宫产术的19例中，9例宫缩乏力，1例出现先兆子宫破裂，6例出现胎儿窘迫，3例放弃试产，最终行剖宫产术77例。

阴道分娩组与再次剖宫产组于新生儿窒息、新生儿感染、新生儿颅内出血比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组均无新生儿死亡，见表1。再次剖宫产的产后出血、产褥感染、子宫切除及平均住院时间均明显高于阴道分娩组，二者比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。表明就产妇而言，阴道分娩较剖宫产有更高的安全性。

表1 两种分娩方式新生儿情况比较(例)

表2 两种分娩方式产妇情况比较(±s)

表2 两种分娩方式产妇情况比较(±s)

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3 讨论

近年来，由于多种因素影响，剖宫产指征逐渐放宽［3］，世界各地剖宫产率均有上升趋势，围生儿死亡率却没有降低，相反，由剖宫产术带来的母婴并发症机率却有所增长［4-5］，可见剖宫产术对母婴并不是绝对安全的分娩方式。剖宫产后再次妊娠如何选择分娩方式，一直存在争议。本院对剖宫产术后再次妊娠分娩进行了选择性阴道试产，分析显示，在产后出血量、产褥感染等指标上，再次剖宫产组均高于阴道分娩组。说明在掌握好阴道试产指征，具备相应措施的情况下，阴道试产是更好的选择。据文献报道，我国剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率为35% ～92%［6］，本院对剖宫产术后再次妊娠分娩阴道试产的成功率为74.32%。

选择阴道试产前要仔细查问前次剖宫产原因，确定前次剖宫产指征不复存在;明确本次妊娠产前检查有无胎位异常、妊娠合并症等，确定本次妊娠无新的剖宫产指征;检查骨盆情况、胎儿大小等，做好改行剖宫产的准备;试产过程中严密观察，发现状况及时改行剖宫产，这样发生母婴并发征的机率会大大降低。

对试产失败再次剖宫产者，多观察产妇疼痛程度，有否寒战、低血压及发热的情况。切口疼痛一般予注射止痛药物，约54.05%的产妇产生不同程度的寒战，但应与输液反应的发热反应进行区别，一般单纯的寒战不伴有任何的阳性体征，而发热反应则常伴有胸闷、呼吸、脉搏增快、口周发绀、体温骤增等。注意术后是否低血压及切口有无渗血，阴道流血的色、量及性质，警惕内出血。术后3 d体温＞38.5℃者，多数由于乳汁淤积引起，因此，应积极进行母乳喂养的宣传，对因乳腺管不畅引起的涨奶等，可用吸奶器帮助产妇排出乳汁，经上述处理后，体温在4～8 h内恢复正常。

总之，本组病例充分说明，剖宫产后再次妊娠分娩选择阴道试产切实可行，妇产科医师应摒弃传统观念，在排除阴道分娩的禁忌证后，给予阴道试产机会，降低产科并发症的发生机率，进一步提高妇产科质量。

［1］刘玲，冯小风，易桂英.10年间剖宫产率及指征变化与围产儿死亡率的关系.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(1):43.

［2］杨洪波，李晶.剖宫产后再次妊娠的分娩方式探讨.实用妇产科杂志，2004，20(5):56.

［3］周虹，钟玲，刘建，等.社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价.实用妇产科杂志，2006，22(1):32.

［4］王洋，王贵芳.重复剖宫产41例临床分析.中国社区医师，2005，21(6):78.

［5］颜建英.剖宫产后再次妊娠阴道分娩.实用妇产科杂志，2004，20(6):45.

［6］林国翘.剖宫产后再次妊娠的产科处理.实用妇产科杂志，2006，12(1):122.