Orem自理模式干预对慢性腰腿痛手术患者生存质量的研究

李芳　刘金宝

[摘要] 目的 运用Orem自理模式对慢性腰腿痛手术患者进行干预护理，探讨两组患者生存质量的改善状况。 方法 将2013年10月～2014年4月我科诊断为慢性腰腿痛需手术的患者，随机分配至干预组（63例）和对照组（63例），干预组行Orem自理模式干预，对照组行常规护理模式。记录患者入院时、出院前、出院1个月、出院3个月的SF-36评分，SF-36与疼痛（VAS）与腰椎功能障碍指数（ODI）相关性，进行统计学分析。 结果 两组患者出院1个月在SF-36的8个维度的评分均较入院时改善，差异无统计学意义（P>0.05），干预组患者出院3个月在SF-36的8个维度的评分与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。慢性腰腿痛手术患者的ODI与VSA评分呈正相关（r=0.483，P<0.05）；SF -36中PF、RP、BP三个维度的评分与VAS和ODI评分呈负相关（P<0.05）；GH、VT、SF三个维度的评分与ODI评分呈负相关（P<0.05），VT这个维度的评分与年龄呈低度正相关（r=0.276，P<0.05）。 结论 运用Orem自理模式对慢性腰腿痛手术患者干预护理，能为患者解除疼痛、恢复腰椎功能、提高QOL。

[关键词] Orem自理模式；慢性腰腿痛；生存质量；评定

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）01-09-07

[Abstract] Objective The purpose of this study is to discuss two groups of surgery patients of their improvements in quality of life by applying Orem Self-care Mode to do nursing intervention for those with chronic lumbocrural pain. Methods There were 126 surgery patients who had been diagnosed with the chronic lumbocrural pain in our department from October 2013 to April 2014.I continuous randomly distributed them to intervention group （63cases）and control group （63cases）.The former applied the Orem Self-care Mode，while the latter the routine nursing mode.Admitting tohospital，before hospital discharge，1 month after discharge， and 3 months after discharge，the SF-36 score of patients were all recorded for statistical analysis. Results 1 month after discharge，the eight dimensions in the SF-36 score of two groups of patients havent improved remarkably（P>0.05），while 3 months safter discharge，the intervention group of patients improved more in the SF-36 score（P<0.05）.The ODI score of patients with chronic lumbocrural pain was positively related to the VAS score（r=0.483，P<0.05）；In the SF–36 score，PF，RP and BP，these three dimensions were negatively correlated to the VAS score and the ODI score（P<0.05），GH，VT and SF，these three dimensions were negatively correlated to the ODI score（P<0.05） and VT this dimension was low positively related to age（r=0.276，P<0.05）. Conclusion It can relieve the pain for patients，resume the function of the lumbar spine and improve the QOL applying Orem Self-care Mode to do nursing intervention for those with chronic lumbocrural pain.

[Key words] Orem Self-care Mode；Chronic lumbocrural pain；Quality of life；Evaluation

慢性腰腿痛在临床和日常生活中十分常见，已经成为致残和误工的主要原因[1-2]，反复发作、迁延不愈的慢性疼痛给躯体带来不愉快的体验，不同程度地影响着患者的生存质量（quality of life，QOL）[3-4]。而慢性腰腿痛手术患者因脊柱活动受限，严重者及

手术后患者需要卧床休养，从而导致患者自理能力下降，出现一些自理缺陷。Orem自理理论模是预防自理缺陷发展并为有自理缺陷者提供治疗性自理的活动，他是一种服务，一种助人方式[5]。为探讨慢性腰腿痛手术患者的QOL，将Orem自理模式应用于慢性腰腿痛手术患者的护理。本文对126例住院慢性腰腿痛手术患者进行QOL的评定及相关性分析，以探讨自理模式护理干预对慢性腰腿痛手术患者QOL的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院（新疆医科大学第一附属医院）自2013年10月～2014年4月行手术治疗的慢性腰腿痛手术患者，共126例，随机分为干预组和对照组，每组63例，并对其行术后平均3个月随访。干预组：男38例，女25例；年龄57～76岁，平均69.6岁。其中腰椎间盘突出症39例，腰椎管狭窄症24例。病程3个月～5年，平均2.8年。SF-36总分47.57分，VAS评分5.36分，ADL评分51.41分，ODI评分11.52分。对照组：男35例，女28例；年龄58～73岁，平均68.2岁。其中腰椎间盘突出症41例，腰椎管狭窄症22例。病程3.5个月～5.7年，平均3.2年。SF-36总分48.13分，VAS评分4.80分，ADL评分51.22分，ODI评分12.18分。纳入标准：（1）年龄18～80岁。（2）影像学诊断腰椎间盘突出或（并）腰椎管狭窄的患者。（3）住院需手术者。（4）慢性疼痛>3个月患者。（5）有腰痛并伴有下肢痛的患者。（6）患者知情同意。排除标准：（1）不符合纳入标准。（2）有认知和沟通障碍患者。（3）有精神疾病患者。（4）患者知情不同意。两组患者术前资料，各项指标比较，基线资料均衡，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1～2。

1.2 方法

干预组使用Orem自理模式干预。由培训后责任护士进行护理干预，在常规护理的基础上依据ADL评分分别进行干预护理。对照组患者入院后按照新医大一附院住院患者健康教育内容为患者进行常规护理，包括住院教育、入院教育、术前教育、术后教育、出院教育。

1.2.1 ADL评分≤40分 采用完全补偿系统干预模式。患者卧床期间，生活不能自理，嘱患者屈膝屈髋仰卧位，绝对卧硬板床；协助患者床上生活护理；压疮高风险患者在受压部位使用减压贴，预防压疮；协助取屈膝屈髋仰卧位、轴线翻身及床上活动；观察患者腰腿痛病情变化。

1.2.2 ADL评分41～60分 采用部分补偿教育干预模式。依据患者自理缺乏程度为患者提供部分补偿护理。患者术后由于卧床、疼痛不适，修饰，穿衣、床上移动等活动，因为角色转变，更多的是依赖家属及护士，这时护士指导患者自己完成力所能及的事，家属或护士为患者准备好洗漱用品，患者可以自己完成洗脸、梳头等修饰活动；教会患者床上移动及注意事项，在无特殊体位护理要求时，患者需转移动体位时可自己完成床上的移动活动，改变卧位；教会患者床上四肢的主动及被动活动，鼓励在病情允许的情况下在床上行功能锻炼；为患者放置便器，协助患者床上大小便；指导患者无特殊饮食要求时，可进食普食，适量粗纤维饮食，预防便秘；教会患者进行有效的咳嗽，预防肺部感染。

1.2.3 ADL评分>60分 采用心理+教育干预模式。术后3d患者病情进入恢复期，可下床活动，基本能够完全自理，此时给予心理-教育护理。脊柱术后功能锻炼是非常重要的一项护理内容，临床工作中应利用心理-教育护理注重指导手术后患者进行功能锻炼，防止肌肉萎缩，关节僵硬。具体包括：（1）心理支持：与患者建立良好的护患关系，让患者感受到护士的爱心、关心；告知患者家属、朋友陪伴，让患者感受到周围人员对其的关心，减轻手术后的心理障碍。（2）健康教育：指导患者正确下床、佩戴腰围，腰背肌锻炼。对照组患者入院后按照新医大一附院住院患者健康教育内容为患者进行常规护理，包括住院教育，包括入院教育、术前教育、术后教育、出院教育。

1.3 评定标准

1.3.1 视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）

Sehtt和Huskisson 提出VAS是1条0～10cm的直线量尺，0表示无痛，10表示剧痛。VAS是一种简单、快速、准确、方便的评估量表，被广泛应用于临床。VAS的信度已经被许多研究所证实，可应用于各种手术后的患者。

1.3.2 日常生活能力量表（activity of dailyLiving scale，ADL） ADL由美国的Lawton和Brody制定于1969年。ADL有大量的评定方法。Barthel指数内容比较全面，记分简便、明确，可信度和灵敏度高[6]。通过对10项日常生活活动是否需要帮助及其需要帮助的程度评价0、5、10、15分4个功能等级，总分为100分，得分越高独立性越强、依赖性越小。>60分为生活基本自理，40～60分为生活需要部分帮助。<40分为生活完全需要帮助。

1.3.3 Oswestry功能障碍指数（ODI）评估量表 Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）[7]作为腰痛特异性评分系统，在脊柱外科领域应用十分广泛，并将其作为“金标准”[8]。国内有学者将汉化Oswestry功能障碍指数删除了性生活1项，故只有9项：将9个项目的选择答案相应得分累加后，计算其所占总分（45分）的百分比，得分越高说明患者功能障碍越严重。即为汉化的Oswestry功能障碍指数。Strong等发现ODI 1.0版本的CronbachS a系数为0.71。对于ODI 2.0版本而言，其CronbachS a系数为0.76～0.87[9-10]，这些结果均说明ODI的内部一致性较好。

1.3.4 SF-36简明健康问卷 在国内外健康调查评分量表（short from-36 health survey，SF-36）是一个应用比较广泛的普遍适用的生活质量评定工具，在信度、效度及反应度上都有较好的一致性。（1）生理功能（PF）：评定患者健康状况是否影响了患者正常的生理活动，有10个条目；（2）生理职能（RP）：评定由于生理健康问题造成的患者职能受限情况，有4个条目；（3）躯体疼痛（BP）：评定疼痛程度以及疼痛对日常活动状况的影响，有2个条目；（4）总体健康（GH）：患者个人对自身健康状况及其发展趋势的评价，有5个条目；（5）精力（VT）：评定患者在自身精力和疲劳程度主观感受，有4个条目；（6）社会功能（SF）：评定在社会活动数量和质量由生理和心理健康问题所造成的影响，有2个条目；（7）情感职能（RE）：评定因为情感问题所导致的职能受限情况，有3个条目；（8）精神健康（MH）：评定四类健康测量项目即激励、压抑、行为或情感失控、心理主观感受，有5个条目。国内专家研究对SF-36量表测量腰椎间盘突出所致坐骨神经痛患者生命质量的信度及效度研究：SF-36量表各维度Cronbachs ɑ系数均在0.70以上[11]，在评价腰椎间盘突出所致坐骨神经痛患者的生命质量中SF-36量表信度和效度较好，对坐骨神经痛患者生命质量可以适用。

1.4 统计学处理

采用Epidate3.1进行建库及双人录入数据，采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。两组慢性腰腿痛手术患者在实施干预前采用两独立样本t检验比较SF-36、VAS、ADL和ODI。两组之间一般资料的比较采用x2或t检验进行。慢性腰腿痛手术患者干预前、干预后1个月、3个月SF-36组间均数比较采用配对t检验，SF-36与VAS、ODI因素之间的相关性分析应用Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在出院1个月SF-36评分比较

两组患者在出院3个月SF-36评分，干预组与对照组患者出院1个月在SF-36的8个维度的评分无明显改善，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.2 两组患者在出院3个月SF-36评分比较

两组患者在出院3个月SF-36评分，干预组患者出院3个月在SF-36的8个维度的评分均较对照组有显著改善（P<0.05），见表4。

2.3 慢性腰腿痛患者SF-36各维度 与VAS、ODI的相关分析

慢性腰腿痛患者的ODI与VSA评分呈中度正相关（r=0.483，P<0.05）；SF-36中PF、RP、BP三个维度的评分与VAS评分呈低度至中度负相关（P<0.05）；与ODI评分呈中度或高度负相关（P<0.05）；GH、VT、SF的评分与ODI评分呈低

3 讨论

3.1 Orem自理模式干预后，干预组与对照组生存质量的分析

手术创伤对患者来说是一种强烈的应激反应，由于手术限制患者下床活动，使得患者生活自理能力下降，给患者带来了严重的不便，患者极其不适应这种生活改变，影响患者QOL。Orem自理模式又称自我照顾模式[12]，Orem自理模式认为，人是具有生理的、心理的、社会的并有不同程度的自我护理能力的整体。当人不能满足其自理需要时就产生了自理缺陷[13]。而护理是一种帮助性服务[14]。Orem自理模式认为护士的工作是帮助患者建立自我护理的能力，护士的职责是帮助患者而不是代替，强调患者在住院期间的主动参与及自我护理理念，护士需要积极去调动和激发患者的主观能动性，使患者在住院期间参与到自己的治疗、护理及预防保健中，同时以不断的心理支持增强患者自我照顾的信念[14]。本研究在常规护理的基础上，运用Orem自理模式干预提高患者自我护理能力，干预组将Orem自理干预模式贯穿于日常护理过程中，根据患者住院后评估的护理内容，采用日常生活活动量表（ADL）评定其日常生活活动能力，疼痛（VAS）评分评定患者疼痛情况，腰椎功能障碍指数（ODI）评分评定腰椎功能状况，制订个体化的住院护理计划，分别为患者提供完全补偿护理、部分补偿护理和心理-教育护理，以达到最终帮助患者提高自我生活照顾能力，从而提高患者QOL的目的。护士可以根据患者的自理能力和治疗性自理需求灵活采用三种护理系统[15]。（1）完全补偿护理：ADL评分≤40分，为患者采用完全补偿护理。嘱患者屈膝屈髋仰卧位绝对卧硬板床；协助患者床上生活护理；压疮高风险患者在受压部位使用减压贴，预防压疮；协助取屈膝屈髋仰卧位、轴线翻身及床上活动；观察患者腰腿痛病情变化。（2）部分补偿护理：ADL评分41～60分，为患者采用部分补偿护理。依据患者自理缺乏程度为患者提供部分补偿护理。患者术后由于卧床、疼痛不适，修饰，穿衣、床上移动等活动，因为角色转变，更多的是依赖家属及护士，这时护士指导患者自己完成力所能及的事，家属或护士为患者准备好洗漱用品，患者可以自己完成洗脸、梳头等修饰活动；教会患者床上移动及注意事项，在无特殊体位护理要求时，患者需转移体位时可自己完成床上的移动活动，改变卧位；教会患者床上四肢的主动及被动活动，鼓励在病情允许的情况下在床上行功能锻炼；为患者放置便器，协助患者床上大小便；指导患者无特殊饮食要求时，可进食普食，适量粗纤维饮食，预防便秘；教会患者进行有效的咳嗽，预防肺部感染。卧床期间，使患者重视并积极参与治疗及护理的全过程，以积极、健康的心态参与护理工作，从而达到最佳的护理效果。（3）心理-教育护理：术后3d患者病情进入恢复期，可下床活动，基本能够完全自理，ADL评分>60分，此时给予心理-教育护理。脊柱术后功能锻炼是非常重要的一项护理内容，临床工作中应利用心理-教育护理注重指导手术后患者进行功能锻炼，防止发生肌肉萎缩、关节僵硬。具体包括：（1）心理支持，住院期间与患者建立良好的护患关系，让患者感受到护士的爱心、关心；告知患者家属、朋友陪伴，让患者感受到周围人员对其的关心，减轻手术后的心理障碍。（2）健康教育，科室制作了正确下床的健康教育图册，护士使用图册为患者进行健康教育，平躺时佩戴好腰围，患者先将身体移向下床一侧，侧卧后借用双上肢力量支撑上半身坐起，借势向床边挪移，脚放在地上利用上肢及下肢的力量改变坐位为站位，躺下时按照相反的动作进行，防止腰部不适。使用图册后患者能一目了然，替代了部分口头宣教工作。出院前1～2天为患者进行出院前健康教育，指导患者出院后继续佩戴腰围1个月，以卧床休息为主，避免久站久坐，禁忌弯腰、负重活动，使用健康教育图册指导患者正确掌握站、坐、行、劳动姿态，坚持腰背肌、腹肌的功能锻炼。让患者能够掌握自我护理技巧和自行锻炼方法，积极预防并发症的发生。

在本研究中，两组患者出院1个月在SF-36的8个维度的评分均较入院时改善，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者出院3个月在SF-36的8个维度的评分均较入院时显著改善（P<0.05）。说明出院1个月，患者虽已能够下床，生活能够自理，但患者由于手术创伤，疼痛，腰椎活动仍旧受限，患者的QOL并未改善。出院3个月，患者脊柱手术部分融合良好，腰背肌功能恢复，疼痛减轻、腰椎功能良好，患者QOL显著改善，这一点也与VAS评分、ODI评分相一致。干预组患者出院3个月在SF-36的8个维度的评分均较对照组有显著改善（P<0.05）。研究显示应用Orem自理模式能帮助患者积极主动地学习健康教育的相关知识，常规组护士按照目前分级护理的标准内容对患者进行护理，更多的是强调治疗及关注护理措施的落实，而忽略了患者主动参与的意愿。Orem自理学说强调人的自理能力，强调护士的职责在于最大限度地调动和激励患者的主观能动性。运用Orem自理模式干预后，通过评估患者的自理缺陷的相关信息，给予患者自理方面的正确指导，指导患者参与护理活动。护士需随时关注患者的生理、心理、病情。同时，还要与患者和其家属及时的交流、沟通， 增强了患者和家属对护士的信任感[16]；消除患者在术后自理缺陷及康复训练中的一些顾虑和存在的心理问题，如害怕疼痛和担心影响术后效果而拒绝早期活动和功能锻炼等，Orem自理模式干预能够充分调动患者自理能力，同时也调动了患者的治疗积极性。使得患者能较好地掌握护士宣教的健康知识，卧床期间的修饰、穿衣、床上移动等自理能力缺陷及功能锻炼方法，提高了患者的QOL。Orem自理模式的应用能有效提高患者自护意识，干预组患者在住院期间，能够积极主动参与自己的治疗和护理，从而更好地配合治疗护理，通过责任护士的健康宣教及患者的主动参与，都能够很快地掌握正确的站、坐、行、劳动姿态和腰背肌功能锻炼方法。将被动的接受治疗护理转为主动积极参与护理，不仅提高了患者的自理能力，同时有效地提高了患者的QOL。

3.2 生存质量（SF-36）与VAS、ODI的相关分析

慢性腰腿痛是常见的一组临床症状，约有80%的人在一生中会有腰腿痛的经历，腰腿痛已经成为致残和误工的主要原因[1-2]。在腰腿痛的患者中，40%的患者有意减少娱乐活动。20%的患者日常生活活动明显受限，其中5%的患者日常生活活动严重受限。腰腿痛已经成为引起功能障碍、影响QOL的重要原因[3-4]。国内外专家提出的更现实的目标是最大限度地减轻慢性腰腿痛手术患者疼痛对患者QOL的影响。由于腰腿痛手术患者的疼痛程度与患者的功能状态并不完全相一致。单纯控制疼痛来衡量治疗效果，并不能够整体而全面地反映患者的QOL，因此，国内外有专家建议，在进行腰腿痛手术患者的效果中除应包括疼痛的量化标准、脊柱的活动度以外，还应该把QOL的评定作为治疗效果的标准之一，而且腰腿痛患者手术患者治疗的最终目标应该是提高患者QOL，QOL是个人对幸福感或满意度的判定，是一个非常主观化的结果。根据世界卫生组织的定义，QOL是指相对于自身的目标、期望、标准和关注的问题，个体在一定的文化和价值体系中对其所处地的体验。QOL的影响因素很多，对于临床医务工作人员来说，更需关心的问题是疾病对患者QOL的影响。有关腰腿痛手术患者的QOL研究的文献报道有很多，在对腰腿痛手术患者进行QOL评定时，通常使用的量表可分为两种，一种是综合量表，代表是SF-36，可用于各种疾病的QOL评定，另一种是特定量表。只用于腰腿痛患者的评定，后者的代表Oswestry功能障碍指数ODI，专家建议，这两项评定量表被列为慢性腰腿痛手术治疗效果的临床科研所必需包括的内容。由于疼痛是一种主观感受，很难对其进行客观的临床评估，而QOL评定可以较疼痛评定本身更加可靠反映患者临床QOL的细微和潜在的变化。本研究通过对126例慢性腰腿痛手术患者疼痛、功能障碍及QOL的初步研究发现，其VAS评分为干预组（5.36±0.29）分，对照组（4.80±0.37）分，提示有中等程度腰痛：ODI评分干预组（11.52±7.86）分，对照组（12.18±5.36）分，提示慢性腰腿痛手术患者功能障碍较重，腰椎功能状况越差。同时，通过各评分结果之间的相关性分析显示，慢性腰腿痛手术患者的ODI评分VAS评分呈中度正相关，提示ODI及VAS评分法之间有较好的直线相关性，他们对慢性腰腿痛手术患者腰腿痛及功能障碍的评价结果一致较好。SF-36其中生理机能、生理功能、躯体疼痛三项的评分与VAS和ODI评分呈负相关，提示患者腰痛症状越重，患者腰椎功能障碍情况越严重，患者的身体活动受到限制越显著，躯体健康所致的角色受限、疼痛对患者日常工作和生活的影响越大，躯体健康状况越差，QOL越低。总体健康、精力、社会功能三项的评分与ODI评分呈负相关，而与疼痛VAS评分基本不相关，提示患者腰痛所致的功能障碍越严重，患者的总体健康感、生命活力、社会功能及精神健康状况越差，而单纯疼痛程度对QOL的上述几个维度无明显影响，而影响精神健康的主要因素之一是功能障碍。值得注意的是，此前，研究发现疼痛程度以及患者耐受疼痛的能力对慢性腰腿痛手术患者的QOL有很大影响。因此，加强患者的健康教育，使患者能够充分认识和了解疾病的发病因素、疼痛相关护理及日常保健护理，采取正确、积极的态度和防治措施，对减轻患者疼痛，改善患者腰椎功能，提高患者QOL，可能会产生良好的效果。

3.3 慢性腰腿痛手术患者生存质量的评定探讨

SF-36量表是适用于一般人群的普适性量表。已被临床评估广泛应用，并获得较好的效果。本次研究结果显示干预组在生理功能等8个维度的调查均优于对照组。表明Orem自理模式干预后，明显地提高了患者QOL，同时证明SF-36量表可以用于慢性腰腿痛手术患者QOL的调查研究。SF-36各维度也显示干预组评分高于对照组评分。由于是第一次使用此量表对慢性腰腿痛手术患者进行QOL调查，研究结果并不能充分反映慢性腰腿痛手术患者的各个方面情况，且由于时间及条件限制，我们仅随访调查了我科部分病例，研究的病例数较少，在科学性及客观性未能达到研究结果最高要求，以后希望在慢性腰腿痛手术患者生存质量继续进行进一步的研究。

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（收稿日期：2014-10-28）