ESWT治疗股骨头缺血性坏死的疗效分析

成毅　李平

[摘要] 目的 股骨头缺血性坏死冲击波治疗疗法临床疗效观察。 方法 回顾性分析我院2010年6月～2013年12月通过影像学诊断的股骨头缺血性坏死26例（30髋）的患者进行体外冲击波治疗，本研究为了评估冲击波对股骨头缺血坏死的患者疗效，根据患侧髋关节Harris 评分、“4”字试验（A→B）评分分别把30髋患者以治疗前、治疗后第3、6、12个月分成四组，观察体外冲击波在治疗股骨头缺血性坏死方面的疗效；黄克勤疗效评分通过多个样本率的x2检验，比较各期冲击波疗法治疗股骨头缺血坏死的有效率是否有差别。 结果 对于早期的股骨头缺血性坏死的患者早期治疗效果明显优于中 、晚期的患者。 结论 早期运用体外冲击波疗法可延缓股骨头缺血坏死、促进修复重建骨组织结构及改善关节功能。

[关键词] 体外冲击波；股骨头缺血坏死；研究进展

[中图分类号] R681.8 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）01-20-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of extracorporeal shock wave therapy （ESWT） in the treatment of avascular necrosis of femoral head. Methods 26 patients（18 hips） with avascular necrosis of femoral head who were treated with ESWT through the imaging diagnosis in our hospital from June 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed. To evaluate and observe the therapeutic effect of patients with avascular necrosis of femoral head， who were treated with ESWT， and were divided into four groups of pre-treatment， post-treatment of the 3rd month， the 6th month and the 12th month， based on Harris scores of hip joint and Gaenslen's test scores（A→B）. To compare the different effective rate of ESWT in the treatment of avascular necrosis of femoral head by Huang Keqins effect scores in each period. Results The therapeutic effect of patients with avascular necrosis of femoral in early period were significantly better than which in metaphase and later period. Conclusion ESWT in the treatment of avascular necrosis of femoral head early could delay the avascular necrosis of femoral head， could promote the reconstruction of bone structure and the improvement of joint function.

[Key words] ESWT； Avascular necrosis of femoral head； Research progress

目前治疗股骨头缺血性坏死仍是骨科领域的难点之一，对于年轻患者仍先考虑保守治疗。保守治疗的方法虽多，但疗效都不确切。体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）经临床观察，治疗股骨头缺血坏死有效。我院从2010年6月～2013年12月共收集了26例（30髋）股骨头缺血坏死患者临床资料进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

ANFH患者26例（30髋），男16例（18髋），女10例（12髋）；年龄30～59岁，平均43.1岁；病程6个月～3年，平均1.4年；双侧发病4例，单侧22

例；激素性12例，外伤性8例，3例有酗酒史，3例不明原因；肢体短缩10髋，短缩1～2cm；跛行20髋。全部患者均表现不同程度的髋关节疼痛，VAS评分，8髋3分，16髋6分，6髋10分，关节屈曲、内收、外展功能障受限；特殊检查，所有患者“4”字试验均呈（+）；下蹲速度减慢。影像学检查，X线按Ficat 分期[1]：Ⅰ期（6髋），Ⅱ期（16髋），Ⅲ期（8髋）。

1.2 评判标准

（1）按照Harris评价标准[2]满分（100分）：优秀 >89分；较好 89～80分；良 79～70分；差 <70 分。

（2）按黄克勤[3]疗效标准分为四类。治愈：症状基本消失，关节活动功能基本恢复正常，影像学显示骨质密度均匀，骨小梁连续，关节间隙恢复正常，缺血坏死的区域消失。显效：症状减轻，关节活

动功能大部分恢复正常，影像学显示骨质密度较均匀，骨小梁较连续，关节间隙较正常，缺血坏死的区域缩小。有效：症状稍减轻，关节活动功能稍得到改善，影像学显示骨质密度稍均匀，骨小梁稍连续，关节间隙稍正常，缺血坏死的区域稍缩小。无效：症状无缓解，关节活动未见好转，影像学显示骨质密度差，骨小梁不连续，关节间隙无明显改变，缺血性坏死的区域加重塌陷。

（3）临床观察指标包括“4”字试验（A→B）距离（A点→B点的距离代表：患侧髌骨的最高点与床面水平的垂直距离），评分效果优<20cm；良20～30cm；差30～40cm；较差>40cm下蹲速度及Trendelenburg征3项观察指标。

1.3 治疗方法

采用HK.ESWL-Vm体外冲击波治疗仪（深圳慧康医疗器械有限公司生产）。患者平卧，透视下定位确定股骨头坏死区，选取2～3个冲击点，每个冲击点1000次，每次2～3点，9次为1个疗程。能量密度为0.18～0.25 mJ/mm2，频率60次/min，总脉冲能量2000～3000次/次，共20000～30000次为一个疗程。治疗后第3、6、12 个月行髋关节特殊检查和影像学检查。

1.4 统计学处理

应用SPSS统计学软件对髋关节Harris评分、“4”字试验（A→B）距离评分，采用t检验分析比较患者在治疗前、后的Harris评分变化差异、“4”字试验（A→B）距离评分变化差异；通过x2检验比较各期冲击波疗法治疗股骨头缺血坏死的有效率是否有差别，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 Harris评分

经过ESWT治疗股骨头缺血坏死Harris评分数据：治疗3个月后总平均为（76.74±7.75）分，治疗6个月后总分平均为（85.84±2.66）分，治疗12个月后总分平均为（88.06±2.89）分，各期患者均在治疗评分比治疗前均明显提高；髋关节Harris评分优：5髋；较好：11髋；良：12髋；差：2髋。体外冲击波治疗前与治疗后的3～12个月Harris评分变化的差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2 Ⅰ～Ⅲ期患者通过体外冲击波治疗股骨头缺血坏死疗效比较

患者经过冲击波治疗股骨头缺血坏死疗效数据得出：通过对26例（30髋）治疗后，治愈3髋，显效5髋，有效8髋，无效14髋，总的有效例数16髋（有效+显效+治愈）；Ⅰ～Ⅲ期疗效比较，Ⅰ期的总有效5髋（83.33%），Ⅱ期的总有效10髋（62.50%），Ⅲ期的总有效1髋（12.50%）。可认为Ⅰ期患者经体外冲击波治疗效果明显高于Ⅱ期患者疗效，具有统计学差异（P<0.05）。

2.3 “4字试验”（A→B）评分

经过ESWT治疗股骨头缺血坏死“4字试验”（A→B）评分数据（见表3）：治疗3个月后总平均为（29.97±6.31），治疗6个月后总平均为（28.20±6.44），治疗12个月后总平均为（26.77±6.66），髋关节“4”字试验（A→B）评分优：2髋，良：18髋，差：7髋，较差：3髋。Ⅰ-Ⅲ期均在治疗后3个月出现“4字试验”（A→B）评分的提高，尤其是Ⅰ期患者治疗效果高于Ⅱ、Ⅲ期的患者，比较有显著差异性（P<0.05）。见表3。

2.4 Trendelenburg试验和下蹲速度

经过ESWT治疗股骨头缺血坏死Trendelenburg试验（-），单腿站立时，髋关节病患侧可以保持达30s；下蹲速度由治疗前速度较慢变化为明显加快并接近正常的下蹲速度。

3 讨论

体外冲击波疗法是一种新的治疗方法，许多学者经基础实验和临床观察已证实ESWT治疗股骨头坏死、骨折延迟愈合及不愈合有效[4]。其治疗机制可能是通过增加血运、促进成骨效应来完成。

3.1 ESWT可促进局部血运

有学者发现，新鲜骨折血肿中含有大量的细胞因子，如： 碱性成纤维（bFGF）和血管内皮生长因子（VEGF）、复合部分脱蛋白骨（partially deproteinised bone， PDPB）、骨形态相关蛋白（ bone morphogenetic proteins，BMP）、胰岛素样（IGF）、FGF、PDGF和转化生长因子（TGF）-β等，对细胞增殖与分化及新骨的形成都有诱导和调节作用[5]。而高能量的ESWT可以使局部形成微骨折、微血肿，重新启动成骨过程。有学者不仅发现体外冲击波在治疗过程中有成骨效应与代谢激活效应[6]，体外冲击波可以在定位下调节适量强度的微波下集聚一点，可以激活成骨细胞的再生，对于骨不愈合和延迟愈合的患者有着很好的疗效[7]；还可促进骨诱导因子的形成。李晓辉等[8]经过实验发现，有两种bFGF与PDPB复合可以有效的促进兔子的股骨头缺血坏死的恢复，在兔子的缺损区域得到了恢复；贾勇等[9]研究发现，转染VEGF121基因可以增加成骨相关的细胞因子BMP、前列胰岛素E2的表达，基因的增加可以促进股骨头缺血坏死的新生血管的数量和增加血流量，延缓股骨头缺血坏死的进程，从而多种通路的增加供应股骨头滋养动脉血管的数量的形成和骨关节的修复重建；体外冲击波可以增加毛细血管的再生[10]，通过组织细胞的变化更加证明冲击波可以损伤的细胞得到毛细血管再生及修复血管。本研究结果显示，早期股骨头缺血坏死患者效果明显，可能是早期股骨头内缺血尚不严重，此时进行ESWT干预，通过增加局部血运，来延缓股骨头缺血坏死的程度。

3.2 ESWT可促进成骨

ESWT可以促进成骨是公认的，其成骨机制一是通过冲击波对骨组织的扭拉力裂解硬化的骨质，其次是通过直接或间接作用促进成骨细胞再生，并抑制破骨细胞破骨。有学者经试验发现，ESWT可以诱导并加强兔缺血坏死股骨头内成骨细胞增殖进而促进骨质的再生[11]；ESWT可以定点聚焦冲击波释放出的能量，可以精确的找到目标，增加诱导细胞分化转变为成骨细胞，增加了细胞的生物蛋白的合成及促进新骨的形成[12]。

从表1～3的数据中得出：早期治疗对于早期的股骨头缺血坏死的患者效果明显优于中、晚期的患者，但这些数据只能说明本研究收集的股骨头缺血坏死的患者疗效结果，还需要大量的收集病例与临床紧密结合来验证结果。总而言之：体外冲击波是行之有效的治疗早期ANFH的手段。Hofmann等[13-15] 的研究发现体外冲击波治疗早期的股骨头缺血坏死的患者疗效较好，更加适用于早期股骨头缺血坏死的患者，对于早期股骨头缺血坏死患者提供了更好地治疗。

总之，ESWT治疗早期股骨头缺血坏死较晚期疗效显著，但治疗机制仍不十分明确，仍需进一步探讨。

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（收稿日期：2014-10-27）