老年人经腹腔镜与开腹行胆囊切除术的对比研究

雷练昌

(广西南宁市邕宁区人民医院,南宁市 530200)

随着我国逐步进入老龄化社会,老年人胆囊疾病的发病率逐年增加,而老年人机体器官的功能逐渐衰退,对手术耐受性下降,手术风险较高。腹腔镜胆囊切除术(L C)是一种微创术式,对患者影响较小[1]。我院对 30例老年良性胆囊疾病患者(>60岁)行 L C,并与同期 30例开腹胆囊切除术(O C)的老年患者资料进行对比分析,探讨两种术式的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院 2005年 5月至 2009年 8月收治的30例行L C的老年良性胆囊疾病患者作为研究组,30例同期行O C的老年良性胆囊疾病患者作为对照组(O C组),所有胆囊疾病均经 B超证实。两组患者术前均合并有一种或一种以上并发症,心脑血管疾病包括卒中、高血压、冠心病和心律失常等;肺部疾病包括慢性支气管炎、肺气肿和肺心病等;腹部疾病包括胰腺炎和肝硬化等。两组年龄、性别、胆囊疾病类型、并发症等比较差异无统计学意义,见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 术前准备 术前针对老年患者的各种并发症积极进行处理,如使用降压药控制血压,胰岛素调节血糖到合理水平,强心扩管药物增强心功能,抗生素治疗肺部疾患等,使患者能耐受手术。

1.3 手术方式 两组患者均采用气管插管静脉复合全身麻醉,L C组气腹压力控制在 10～12 m mH g。腹腔镜手术采用四孔法切除胆囊;开腹手术取右上腹经腹直肌切口,常规方法切除胆囊。两组患者术中严密监测血压、心律、脉搏及血氧饱和度等,术后均根据手术情况而决定是否留置腹腔引流管。

1.4 统计学方法 数据采用S P S S13.0软件进行分析。计量资料用±s表示,组间比较采用 t检验;计数资料用 χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果 两组患者手术均顺利完成,无 1例手术中发生死亡。L C组有 2例因粘连水肿严重或胆囊三角冰冻样粘连而中转开腹。L C组手术时间、术中出血量、住院时间、术后肠道功能恢复时间均较 O C组少,详见表 2。

表2 两组患者治疗效果比较 (±s)

表2 两组患者治疗效果比较 (±s)

组别 n 手术时间(min)术中出血量(m l)住院时间(d)术后肛门排气时间(d)L C组 30 77.5±24.6 61.7±25.8 6.0±1.8 1.3±0.6 O C组 30 97.2±28.3 120.5±45.5 12.5±4.2 3.8±2.7 t值 2.877 6 6.157 3 2.045 2 4.950 7 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 并发症 L C组的术后并发症包括胆漏 1例,肺部感染 2例,心率失常 1例,尿路感染 2例,并发症发生率为 20.0%(6/30),O C组的并发症有切口感染 2例,肺部感染 4例,麻痹性肠梗阻 1例,心率失常 3例,尿路感染 3例,胆漏 2例,并发症发生率为 50.0%(15/30);两组并发症发生率差异有统计学意义(χ2=5.934 1,P=0.014 9)。

2.3 随访结果 所有患者均得到随访,平均随访时间(10.5±2.3)个月。随访期间患者恢复情况良好,未出现胆漏、切口感染等并发症,未出现患者死亡。

3 讨 论

随着老年人重要生理器官功能衰退,心肺功能较差,其应激、代偿、修复、愈合等能力均低,而且老年胆囊疾病常并发其他疾病,手术风险较大[2]。由于开腹手术对老年人均有不同程度的创伤,术后切口疼痛以及术后腹胀,使病人咳嗽、排痰受限,易发生肺部感染或肺不张等,这会造成手术后并发症率增高[3]。L C为一种微创手术方式,已在基层医院广泛开展,其腹壁切口小、手术时间短、出血少,对生理功能干扰小,术后恢复快,老年患者手术的安全性较高[4,5]。本研究表明,与 O C术式相比,L C术式在手术时间、术中出血量、住院时间和术后肠道功能恢复时间均表现出较大的优势,说明该术式对于老年患者安全有效。此外,本研究有 2例患者需要中转腹,这与老年患者病程长、长期反复发作、胆囊纤维化及周边脏器粘连等有关。

通过本研究我们体会到加强老年患者 L C围手术期处理是减少手术并发症、提高手术成功率的重要保证。术前应详细检查,全面了解各重要生命器官功能,及时诊治各种并发症。高血压患者血压应控制于 160/100 mm H g以下;糖尿病患者血糖控制于 5.6～11.2 m mo l/L;减少肺部炎症,术后鼓励咳嗽、排痰;对伴有阻塞性肺部疾病患者,气腹压力甚至可控制在 8mm H g;心脏病人在术前积极治疗,改善心脏功能;对较重的内科疾病,请专科医师协助治疗,调整全身情况以达到最佳手术状态,减少手术风险。

此外,我们体会到手术中建立合适气腹压力对于手术顺利完成非常重要,这是由于老年患者常常合并有心脑肺的疾病,机体储备功能差,因此对气腹压力及C O2气体的耐受性下降,容易导致 C O2潴留和高碳酸血症[6]。所以在建立气腹时充气速度要缓慢,而且在能满足手术操作空间和视野的前提下,尽可能降低气腹压力;对于合并有阻塞性肺部疾病的患者,气腹压力还要进一步降低,以减少并发症的发生。另外,由于老年人对手术耐受性差,术者的操作动作应尽量轻柔、快速,避免损伤临近组织和缩短手术时间,同时要彻底止血,吸净腹腔中的渗液。术者与麻醉师要密切配合,尽量缩短手术时间与麻醉时间,手术完成后要排尽气体,减少C O2吸收。胆囊三角处理宜谨慎、可靠,若遇到难以钝性分开的胃肠道与胆囊或Calot三角致密粘连、结构解剖不清或胆囊完整切除和胆囊三角分离困难的患者,应及时中转手术,不要强求完成 L C,以保证患者安全和手术成功。

总之,老年急性胆囊炎病人行L C术风险高,难度大,需要手术者要有娴熟的操作技术以及手术过程中保存细致谨慎,但只要掌握老年人的生理特点,积极进行围手术期准备,L C术式仍是安全、有效的,值得临床推广。

[1]庞志东,周 任.老年人腹腔镜胆囊切除术 52例临床分析[J].微创医学,2008,3(1):58-59.

[2]梁中骁,罗建强,黄顺荣,等.老年人腹腔镜与剖腹胆囊切除术的疗效对比[J].广西医学,2003,25(3):342-344.

[3]田志刚,苗景玉,李丽琴.老年人腹腔镜胆囊切除术 521例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(21):5185-5186.

[4]王志伟,高超英.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术的效果比较[J].肝胆胰外科杂志,2009,21(4):303-304.

[5]任怀珍,韩东峰,武如芳,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石嵌顿性胆囊炎[J].中国微创外科杂志,2009,(7):605-606,612.

[6]董 擂,李克军,程 雷,等.老年患者腹腔镜胆囊切除术 320例临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(4):304-306.