简易立体定向微创手术治疗少量高血压脑出血的临床观察

吴先良 姜 洪 邓忠勇 梁 斗 黄 赛 林胤言

(广西医科大学第七附属医院神经外科,梧州市 543000)

高血压脑出血是指由高血压病引起的脑实质内出血,有很高的病死率和致残率。目前微创手术的概念已被广泛认同,随着手术技巧和手术器械的不断进步和改进,微创技术在临床上的应用越来越广泛。自 2005年 7月以来我科采用简易立体定向软通道技术治疗少量高血压脑出血病人,取得较好疗效,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院 2005年 7月至 2009年 9月神经内科及神经外科少量高血压脑出血病人共 150例,男性 82例,女性 68例,年龄 30～74岁,平均 52岁。入选标准:①CT证实为脑内出血,脑出血位于丘脑基底节区,出血量 15～30mL,未破入脑室;②既往有明确高血压病史;③无严重全身性疾病及心、肺、肝、肾功能不全等手术禁忌证;④有明显神经功能缺损症状;⑤可随访病例;⑥排除脑外伤出血或脑瘤卒中、凝血功能障碍、动脉瘤或血管畸形出血及脑干出血等情况。手术组78例,男性 40例,女性 38例,平均年龄 53.5岁;保守治疗组72例:男性 42例,女性 30例,平均年龄 51.4岁。手术组 78例患者中,发病至手术时间7 h内者 30例(超早期手术)。

1.2 治疗方法 保守组:给予吸氧、脱水、控制血压、止血及防治并发症等治疗。手术组:完善术前准备后进行手术治疗,术后予抗感染、止血、营养神经及应用尼莫地平防治脑血管痉挛等处理。采用简易立体定向技术,亦即两点两面立体定位技术[1],在患者头颅上划出标记线,定出穿刺点,并定好穿刺深度。局部麻醉,铺巾时充分暴露出头颅上的标记线,用颅骨锥锥一约 2.5mm骨孔,并穿破脑膜,钻颅方向严格对准A点及两个平面的标志线。然后根据临床需要选用适当的硅胶脑科引流管,避开重要功能区及血管,用带铁芯的硅胶脑科引流管穿刺,进入术前所测深度,以建立软通道,然后用注射器抽吸血肿,固定引流管 2～7 d,平均 4 d。一般术中抽出 30% ～50%,生理盐水 2mL稀释 2万 U尿激酶血肿腔注入,夹闭 4 h后开放。根据血肿引流情况隔 24 h后再次注入尿激酶 1～2次。注意术中抽吸压力不要过猛过大,以免造成再次脑出血和脑损伤。

1.3 疗效评定标准 采用日常生活能力分级法(ADL)Ⅰ级:完全恢复日常生活;Ⅱ级:部分恢复,可独立生活;Ⅲ级:需要人帮助,扶拐可行走;Ⅳ级:卧床但保持意识;Ⅴ级:植物生存状态或死亡。Ⅰ ～Ⅳ级记为有效。

1.4 统计学处理 应用SPSS 3.0统计软件包进行数据处理,计数资料采用 χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效 疗效评定在患者治疗 30 d后进行。手术组有效率为 93.59%,保守组有效率为 83.33%。两组有效率比较,χ2=3.919,P<0.05,差异有统计学意义。详见表1。手术组中早期手术的患者死亡 2例,非早期手术患者死亡 3例,差异无统计学意义。

表1 两组治疗效果评定(ADL)

2.2 肺部感染率及再出血率 手术组肺部感染 14例,保守组22例,两组比较差异有统计学意义;再出血手术组 6例,保守组 8例,两组差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

3.1 手术时机的选择 脑出血病人的手术时间选择直接影响手术效果及预后[2]。随着时间的延长,血肿周围脑组织由近及远地发生不可逆的病理改变。目前认为早期手术能尽快解除血肿的压迫效应,降低颅内压,减轻脑组织的不可逆损害,从而有助于降低病死率和病残率。许多研究均证明高血压脑出血常在发病后 20～30min形成血肿,6 h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧,血肿压迫时间越长,周围不可逆损害越重,病死、病残率越高[3]。有研究指出,脑出血后继发脑水肿所致的损害比出血本身严重[4]。因此从理论上讲,手术时间越早越好。对于适宜手术的病例应早期或超早期手术,以阻断出血后一系列继发改变所致恶性循环,提高治愈率及生活质量。我们的研究提示,超早期手术与非超早期手术相比,前者并不能明显减低手术死亡率,且超早期手术血肿尚不稳定,立体定向术中止血困难。所以我们一般主张 8 h后手术,不超过48 h,效果满意。

3.2 脑血管痉挛及脑水肿的防治 我们主张应用尼莫地平,尼莫地平属双氢吡啶类钙拮抗剂,可选择性地作用于脑血管平滑肌,在增加脑血流量的同时而不影响脑代谢。根据国内外经验,尼莫地平(尼莫通)早期合理应用,对脑水肿与脑血管痉挛都有好的影响,属于病因治疗,兼有预防和治疗作用[5]。

3.3 手术方式的选择 手术方式既往多采取开颅清除血肿,随着微创概念的不断深入,近年来手术方法不断改进和多样化,主要有立体定向血肿抽吸术、脑内镜下血肿清除术、小骨窗微创手术及简易立体定向脑内血肿清除术等术式。立体定向技术有定位精确、损伤小的优点,但需要特殊设备,操作复杂,手术时间较长,目前难以在基层医院推广。用内镜辅助手术治疗高血压脑出血,即减少脑组织损伤和脑暴露,又能在可视下较彻底地清除血肿和止血,充分减压,使再出血发生率降低,是高血压脑出血手术治疗的新方法[6]。但内镜下亦存在术野小、模糊的缺点,且目前内镜技术在基层医院亦难以普及。微创手术不能对活动性出血进行电凝止血,只能向血肿中心注入肾上腺素或立止血,达到止血效果[7]。我们采用简易立体定向技术,建立软通道,结合血肿溶解术,手术有效率为 93.59%。该手术方式操作简单,安全,创伤小,患者易于接受,临床效果明显,患者术后并发症少。

3.4 手术对神经功能恢复及手术并发症等的影响 高血压脑出血大多位于基底节区,对神经传导束及神经核团破坏较大。采用简易立体定向技术手术清除血肿,可以在较短时间内降低颅内压,减少周围神经元的进一步损伤。不但能去除血肿的占位效应等造成的直接损害,并能减轻脑缺血及脑水肿等继发损害,有利于神经功能的恢复。我们的研究表明,对于患者治疗过程中并发肺部感染的几率,手术组(17.95%)明显低于保守组(30.56%),而手术组的再出血率与保守组无明显差异。术后患者的意识状态及肌力得到较好的恢复,语言功能亦有明显好转。因此对于有明显神经功能缺失的少量高血压患者,应积极行手术治疗。

对于少量高血压脑出血,既往常采用保守治疗,患者的残疾率较高,生活质量较差;而采用简易立体定向技术建立软通道手术治疗,操作简单,定位直观精确,创伤小,节约费用,避免了全麻手术对全身各系统的影响,效果明显优于保守治疗,且能显著提高治疗有效率及患者的生活质量。

[1] 邓忠勇,姜 洪,关 心,等.微创脑内血肿清除术的简易立体定位方法[J].广西医科大学学报,2005,22(2):313-314.

[2] 李革军,袁 东,张文学,等.微创穿刺术及注射尿激酶治疗高血压脑出血 42例[J].广西医学,2007,29(2):224-225.

[3] 宋 洋,催益钿,万 青,等.高血压脑出血的外科治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2004,3(4):325-327.

[4] 景文记,任颜岗.手术治疗高血压脑出血 67例死因分析[J].中华神经外科杂志,2003,19(3):184-185.

[5] 易声禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理[J].中华神经外科杂志,1999,15(1):13-14.

[6] 林毅兴,邱永明,罗其中,等.内镜辅助锁孔治疗高血压脑出血[J].中国微侵袭神经外科杂志,2001,6(2):113.

[7] 盛方平,杨文东,孙传芳,等.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血患者的临床观察[J].微创医学,2008,3(2):146-147.