再次瓣膜手术36例临床分析

吴熙明 冯 旭 何 巍

(广西医科大学第一附属医院心胸外科,南宁市 530021)

心脏瓣膜置换术后因各种原因引起的人工瓣膜功能障碍,导致血流动力学紊乱,必须再次施行手术。再次心脏手术瓣膜置换术受到很多不利因素的制约,从而影响手术的效果,如病人术前心功能和全身状况较差,周围组织粘连重,手术操作难度大和出血、危险性高等,其术后并发症多,死亡率较高(4%～43.2%)[1,2]。本文重点探讨我院 1995年 1月至 2009年 3月间施行再次心脏瓣膜置换术 36例的治疗和体会。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 36例患者,男 24例,女 12例,年龄 26～65岁,平均(42.4±7.3)岁;从初次换瓣到再次换瓣的时间为 0.3～13年,平均(9.2±1.1)年;术前心胸比例 0.71～0.90,平均 0.73±0.09,其中心胸比率 0.70～0.79者 16例,0.80～0.89者 12例,大于 0.90者 8例。超声心动图测左室收缩末直径 51.2～81.4mm,平均(58.8±6.1)mm,左室舒张末直径 72.5～115.8mm,平均(83.2±6.6)mm,其中左室舒张末直径 72.5～80.0mm 16例,81～90 mm 12例,>90mm 8例。再次换瓣均为人工机械瓣,其中主动脉瓣 10例,二尖瓣21例,双瓣置换 5例。术前心功能(NYHA)Ⅱ级 9例,Ⅲ ～Ⅳ级 27例。心瓣膜再次置换的原因有:人工生物瓣退化或损毁的 9.例,感染性心内膜炎合并瓣周漏或赘生物 3例,机械瓣功能障碍 14例,瓣周漏 10例,合并有血栓和血栓形成的有 13例。患者一般资料如表1。

表1 病人一般资料

1.2 手术方法 本组病人原手术切口均为胸正中切口,再次手术时全组均采用全静脉复合麻醉。胸前正中劈胸骨切口,分离心包内粘连,游离出升主动脉及上、下腔静脉。其中采用不停搏技术进行共 16例,传统体外循环心脏停搏下手术 20例。二尖瓣置换采用右心房经房间隔切口,显露并切除病变或失功能瓣膜,均采用带垫片缝针间断缝合。主动脉瓣置换一律用间断缝合法,对合并其他瓣膜病变,如中度以上三尖瓣关闭不全者,同时进行三尖瓣成形术,有利于术后右心功能的恢复。此组患者同期行三尖瓣环缩成形 5例,左房血栓清除 3例。再次置换的瓣膜均为人工机械双叶瓣。体外循环转机时间 60～241min,平均(105.51±53.21)min,其中停搏组转机时间 89～241min,平均(130.23±41.2)m in,主动脉阻断时间14～143min,平均(66.41±36.21)min。

1.3 术后处理 再次换瓣病人由于心包腔内广泛粘连,分离创面较大,故术后渗血往往较多。除注意术中适当分离粘连、缩短体外循环时间、体外循环预充液中加用抑肽酶及关胸前仔细止血外,术后需密切注意引流量、中心静脉压、血压、心率等,警惕心脏填塞的发生。术后定时定量使用敏感抗生素,观察意识状态,有效防治低心排综合征。严密观察并预防各种心律失常,及时发现处理如室上性心动过速、频发室性早搏、房室传导阻滞等。两组病人术后常规应用多巴胺静脉持续滴注,在血容量补足后应用硝普钠或硝酸甘油,改善末梢循环。对部分心功能差的患者辅以米力农等磷酸二酯酶药物,部分肺动脉高压患者予以前列腺素 E1治疗,使右房压在 8～12mmHg。血容量补充以输注血浆为主,尽量限制晶体的入量。维持水电解质及酸碱平衡,使血钾在 4.5mmol/L以上。术后常规呼吸机支持呼吸,加强呼吸道的湿化和吸痰,清除呼吸道分泌物。对肺高压者,适当应用 PEEP 5 cmH2O,并适当延长呼吸机支持时间,防止缺氧,以减轻心肺的负担,改善心肺功能,对心功能差者,也适当延长呼吸机时间,改善心肺功能。

2 结 果

住院病人死亡 4例,病死率 11.1%,均为停搏组,3例死于术后低心排,1例死于肾功能衰竭。术后并发肺部感染 1例。全组在ICU监护时间为 1～5 d,无心包填塞和再次开胸止血者。详见表2。

表2 两组术后情况

3 讨 论

本组资料和文献报道都显示,机械瓣功能障碍、生物瓣衰败、人工瓣膜、心内膜炎、人工瓣膜瓣周漏、人工瓣膜血栓形成与体循环栓塞等是心脏瓣膜置换术后再次手术的原因。术前的心功能状态、左室舒张末径、心胸比例、首次术式、手术年代、多瓣置换、较长时间的心肺转流,均是手术死亡的重要相关因素。本组资料中死亡 4例,均为停搏组,不停搏组中无死亡病例,其治疗体会如下。

3.1 手术指征和时机的选择 任何原因导致的人工瓣膜失功均应该考虑再次的换瓣。再次心瓣膜置换病人多为患病时间长、全身状况差、心脏功能受损害重者,常合并有其他重要脏器的损害,功能不全,有的因人工瓣膜急性功能障碍引起的血流动力学的急性改变而必须限期或者紧急手术治疗。在这种情况下,不能进行充分的围手术期准备,手术死亡率高,但选择合适的手术时间可以提高疗效,降低死亡率[3]。生物瓣衰败的过程常常是经过一段相当长的缓解期后,又出现症状逐步加重的情况,患者往往在心功能较差时方才采用手术治疗。本资料 9例生物瓣衰败患者中有 7例术前心功能Ⅳ级,心电图均显示心肌肥厚与缺血性表现,超声心动图显示生物瓣膜出现了纤维化、硬化和钙化,2例出现了瓣叶撕裂和穿孔,发生了严重的关闭不全,采取了限期手术。机械瓣内源性功能障碍者病情进展快,一旦发生,立即或短期内引起急性血流动力学紊乱,易出现心源性休克,即血压降低、脉搏微弱、四肢冰冷、心悸和呼吸困难,有的病人呈端坐呼吸,甚至发生急性左心衰竭与肺水肿,如不能及时明确诊断与急诊处理,在短期内即可引起心搏骤停而需急诊手术。本资料中 3例机械瓣急性故障,出现左心衰竭,伴有瓣膜音消失,紧急手术治疗,合并有感染性心内膜炎,如为机械瓣膜多为瓣环脓肿,脓肿形成后向瓣环周围侵犯,引起瓣膜缝合处撕裂,发生瓣周漏;而为生物瓣膜,则多侵犯瓣叶,引起瓣膜狭窄,瓣叶穿孔,引起严重的关闭不全,引起急性的血流动力学改变,应在短期内做好术前准备,勿长期保守治疗,以免病情恶化。本组共有 3例感染性心内膜炎病人,均为机械瓣膜置换术后,因合并有心力衰竭、瓣周脓肿、瓣周漏而早期手术。瓣膜置换术后血栓形成和血栓栓塞是一个严重的并发症,多为抗凝不当引起,它干扰了瓣膜的闭启功能,引起机械瓣膜进行性功能障碍,需要急诊手术,针对于再次换瓣病人术前心功能差,除应积极强心利尿、予血管活性药物外,还应营养支持,交替利用新鲜血浆、血液和白蛋白,待心功能及全身营养情况改善后再行手术治疗。

3.2 手术治疗要点 ①切口选择:由于再次心脏手术,心包存在不同程度粘连,术前应通过患者影像学资料了解心脏大血管与胸骨间有无间隙及粘连程度,采用原胸骨正中切口,对于粘连较重者用摇摆锯,锐性和钝性相结合分离胸骨后粘连,用撑开器扩大显露,必要时首先暴露股动静脉备用,一旦在全麻与开胸过程中出现心搏骤停,可迅速行股股转流降温。②粘连处理:心包腔粘连分离应掌握好尺度和时机,尽可能少分离,或不分离、晚游离,仅分离与手术部位相关的局部区域,以免减少心脏和大血管的损伤,避免增加手术时间、创面渗血及引起心脏缺血[4]。③病变人工瓣膜处理:病变瓣膜尤其是生物瓣衰败过程较长,与机体自然瓣环附着紧密,切除时应尽量保留瓣环组织,在二尖瓣置换中,应特别注意瓣膜缝环与病人瓣环缝合的界限,必要时用血管钳钳夹缝线,提起后仔细切开二者的界面,切忌强行提拉病人瓣环,再次固定瓣膜时,采用间断带垫片褥式缝合,心房心内膜面进针,心室心内膜面出针,必须包括全层瓣环组织。再次主动脉替换时,瓣环显露较为困难,而且主动脉瓣环卡座在主动脉瓣的瓣环上,与主动脉窦部相邻,显露缝环区域相当困难。因此,主动脉应采用横切口,以充分显露瓣环,避免过度牵拉引起主动脉切口的撕裂,因瓣环局部或瓣周脓肿清除后引起的缺损,应予以修补,或用自体心包加固。对于抗凝治疗困难、年龄 >60岁、有生育要求的病人可选用生物瓣膜,有利于术后心功能的恢复,减少术后出血[5]。切除瓣膜后遗留的瓣环因为组织增生而增厚,应将上下缘一起缝合,防止出现瓣周漏。小范围瓣周漏的修补可应用带垫片直接褥式缝合法,范围较大的瓣周漏应再次行瓣膜替换术。

3.3 手术方式的选择 本资料显示,再次换瓣中采用心脏不停跳手术的病例,体外循环时间为 65～216min,平均(86.28±42.79)min。再次瓣膜置换的病人病情重、心功能差,对手术麻醉耐受力明显下降,术后易出现低心排、肾功能衰竭等严重并发症。浅低温心脏不停搏手术接近生理的有氧代谢和电解质代谢状态,有利于能量的产生和有效利用以及细胞膜系统的稳定,最大限度地减少心肌细胞的缺血、缺氧损伤和再灌注损伤,有利于心肌保护[6]。本资料中的不停搏组在体外循环时间、ICU住院时间上要明显低于传统的停搏组。但是不停搏手术术野回血较多,加上再次换瓣时手术中渗血较多,一部分程度上限制了该手术的应用,合理选用停搏和不停搏手术均是安全有效的[7]。尽管停搏与不停搏手术在再次瓣膜置换术中更加安全和实用,但仍然需要大样本的随机对照试验来进一步证实[8]。

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