医疗保险谈判机制要买方主导

本刊记者/海 韵

医疗保险谈判机制要买方主导

本刊记者/海 韵

作为医疗服务买方代言人的医保经办机构在与医药服务卖方的医疗机构、药品供应商的谈判中，必须买方主导。否则，中央提出的“发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”的要求就难以实现，有负中央和亿万参保人的重托。

1 角色：由单纯付账者变为谈判团购者

医保经办机构要从单纯的付账者转变为谈判团购者，必须深刻理解谈判的内涵，增强市场博弈理念。

首先，建立健全谈判机制，不是权宜之计，而是深化医改、完善医疗保障制度的长效举措。要用“三个充分认清”认识谈判机制的重要作用：一是要充分认清建立谈判机制是医疗保障制度建设的一项重要内容，是医改和医保的三大机制（筹资机制、价格形成机制、谈判机制）之一，不可或缺；二是要充分认清建立谈判机制是发挥医疗保障对医疗服务和药品费用制约作用的一项长效举措，不是权宜之计；三是要充分认清谈判机制是医疗保险运行机制和管理方式的一个创新之举，需要不断完善。进而还要做到“三个坚持”：一是要坚持统筹协调的思路，即建立谈判机制要与医疗保障制度的整体建设统筹安排，协调推进，改变目前研讨欠深入、实践探索滞后的状况；二是要坚持从长计议的思路，把建立健全谈判机制作为事关基本医保制度可持续发展的长远大事来抓；三是要坚持积极探索、逐步完善的思路，把谈判机制建设作为一个不断丰富和完善的过程，特别要注意将实践探索中的新鲜经验及时充实到谈判机制中。

其次，要转变个体就医中“唯医是从”的支付习惯，确立“团购必须经过谈判、谈判必须是团购的谈判”的新理念。医疗服务的特殊性，决定了个体就医行为永远左右不了医疗服务，因此也不可能有个体就医者与医疗服务提供者进行谈判，个体就医者只能是“唯医是从”的付款者。医保付费与就医个体付费的区别在于，医保制度把亿万散兵游勇式的就医个体联结为一个利益共同体，形成了强大的集团购买优势，足以左右医疗服务行为。但是，这种优势不会自发地去发挥作用，必须通过谈判才能实现。团购，必须经过谈判；谈判，必须是团购的谈判——谈判与团购的有机融合，才能对医疗服务发挥调节作用。人们盼望的医疗服务产品与医疗服务价格的物有所值和质优价廉，只有通过团购谈判即一次次博弈才会实现。

第三，要转变行政管理式的强制管控理念和一方说了算的习惯，确立平等协商的理念。建立医疗服务买方主导的谈判机制，必须正确理解“主导”的内涵：主导，不是争个谁高谁低、而是讲平等，不是分个谁输谁赢、而是讲共赢；主导，不是指个人或某个机构说了算，而是指以亿万参保群众的根本利益为主导。平等协商是谈判机制的一个重要支撑点，只有以广大参保群众的根本利益为主导进行谈判，才是实质性的平等。人民群众盼望公平，其中就包括医药服务价格公平，对价格虚高深恶痛绝。建立医疗服务买方主导的谈判机制就是建立以广大参保群众根本利益为主导、体现公平的谈判机制。

第四，要确立谈判过程公开透明、反复博弈的理念。谈判的打包价都是有标准的。面对标准，医院一定会说低，医保机构一定会说不低，这种现象在什么地方都会出现。在国外，如德国、澳大利亚，都是经过反复博弈才能最终达成协议，博弈的过程都是公开的。但是，在我国的此类谈判中，没有一方把博弈的过程和制定标准的依据公开出来，谁都不公布自认为合理的成本。例如，南方某市在谈判主体双方争执不休的情况下，市政府让物价局出面去测算打包价，但是方式不透明，结果引起三方吵来吵去。经过调研发现，医保部门测算的是过去若干年职工的费用，而医疗机构测算的是自费病人的费用，测算打包价的依据不同， 结果也就不同，很难达成协议。最简单的办法是公开透明，医疗机构可以由协会出面与医保部门谈判，同时还要有中介方和组织方，可以由发改委组织谈判，公布测算标准，找专家评审，经过博弈达成平衡。

2 能力：在学习和实践中逐渐凸显

建立医疗服务买方主导的谈判机制，必须提升谈判能力和团购实力。其中，团购实力是基础，谈判能力是关键。谈判能力不强，团购实力再强也难以充分显示和发挥优势。

培养和提升医保经办系统的谈判能力既是一项迫切任务，又是一个长期课题。迫切性表现在，总体来看谈判还是个新课题，经办系统普遍缺乏这方面的系统性知识和专业化能力，而中央医改文件又提出了明确要求；长期性表现在，建立谈判机制并非权宜之计，提升谈判能力亦非朝夕功夫，必须持之以恒地抓谈判能力建设。

一是系统地学习谈判的专业知识。江苏省医保经办系统近年来一直把培训和专题研讨活动作为谈判能力建设的抓手。省医保中心有自编的系统性教材、教案和教法，全省各地普遍开展了谈判知识、技巧培训工作，年年开展以提升谈判能力为目的的理论研讨活动。经过培训，全省医疗保险经办系统形成了研究谈判、学习谈判的氛围，普遍提高了谈判技巧，谈判的主导地位逐步确立。

二是在实践中锻炼谈判技巧。有的医疗服务卖方不愿意参加谈判，怕把价格谈低了。有的说：“我不参加谈判，你拿我有什么办法？”其实，这也是想主导谈判的一种表现方式，即以“免谈”的方式叫你谈不成，从而主导医疗服务卖方的价格不降低。

博弈开始了，技巧也显示出来了——医保经办机构向所有医疗服务卖方发出书面通知，告知其谈判时间、地点、具体内容等，要求其按时参加。否则，将视为自动取消谈判所涉及项目的定点资格。这种内容的通知发出后，“免谈者”变成了谈判者。这就谈出了买方主导的谈判机制。

谈出买方主导的谈判机制，也就谈出了基金的使用效益和参保患者经济负担的减轻。在江苏省各地市，凡是经过医疗服务买卖双方谈判的药品、诊疗项目、特殊医用材料价格，均达到了普遍降价目的，而且降幅较大，统筹基金支出和参保人自负部分均明显减少。

三是用数据支撑谈判能力。之所以能谈出医药费用普遍降价的效果，除了得益于谈判技巧之外，还得益于江苏省医保中心为主导谈判而建立的药品、诊疗项目、特殊医用材料价格数据信息库。同一种药品、同一个剂型，全省三甲综合医院的最高与最低价格分别是多少，外省的同类指标是多少等等，打开信息库都能看个明白。谈判时用数据说话，增强了说服力和主导性，医疗服务卖方不得不接受现实，更不得不承认事实。实践证明，江苏省医保中心建立的数据库是不可或缺的硬件谈判能力。 “医保经办机构如果不重视谈判能力建设，有优势也难以充分发挥出来，提升能力的必由之路还是要靠专业化培训、专题性研讨和信息化建设。” 江苏省医保中心副主任严娟如是说。

从全国总体情况来看，医疗服务买方主导的谈判机制尚未形成。在这方面，江苏率先走出了具有示范意义的一步。他们的实践既有借鉴性更有启发性。

3 实力：建立主导机制的资本

集团购买才有实力，集团越大实力越强。做大做强集团购买，才能为建立买方主导的谈判机制增加资本。

首先，聚集和整合资源。做大做强集团购买，必须做好三个方面的工作：一是要不断扩大基本医疗保险制度覆盖范围，努力实现“人人享有”，推进全民医保进程，做大增量资源。二是要整合城乡分设、管理分离的基本医疗保险制度，不失时机地加快推进城乡统筹，做强存量资源。三是要加快推进地市统筹，聚百川于江海，将伸开的五指变成拳头。例如，湖南的一些县级统筹地区在没有实现地市统筹的情况下，联合起来与医疗服务卖方进行谈判，一举改变了此前因势单力薄卖方根本不谈的现象。这说明提高统筹层次、整合管理资源对增强谈判实力起着重要作用。

其次，用好用足团购机制。在做大做强集团购买的同时，还要做活购买机制。不能因为是集团购买而只买大不买小，在坚持质优价廉的原则下，什么都可以集团购买，大至区域人群服务，小至某一常用药品；买谁的都可以，不分姓公和姓民、机构和个人、大医院和小诊所，谁的产品质优价廉就买谁的。团购机制不是单纯的方法问题，团购机制越活越能谈出医疗保险的主导地位。

第三，抓住关键环节。在谈判中，要抓住就医与结算两个环节，使医疗保障直接作用于医疗服务的准入、配置、价格和效率。怎么谈，谈什么都可以，关键在于谈出医疗保险的主导地位和团购的成本效益。

第四，学会配套运用公共管理资源。作为公共服务的医疗保险集团购买，出于公共利益需要，在谈判中应该学会配套运用区域卫生规划、医药价格和服务规范等公共管理资源。

建立买方主导的谈判机制，医疗保险经办机构无论在增强团购实力还是在提升谈判能力方面，都还有一段相当长的路要走。从现在起，要把建立健全谈判机制作为一门学问进行广泛、深入的研究，改变目前许多人对谈判机制知之不多、知之不深、运用也不得心应手的现状。要组建专业化的谈判团队，加强谈判技巧研究，学会运用团购优势和创新团购机制。