刘娟：建立谈判机制需要循序渐进

刘娟：建立谈判机制需要循序渐进

建立谈判机制要把握以下几个方面：内容由“少”及“多”，即由单纯某一方面的谈判逐渐过渡到医保管理服务的各领域；过程由“浅”入“深”，即由补充手段逐步发展为主要手段，这也是医保管理向更人本、更科学、更规范、更精细转变的需要；方式由“刚”到“柔”，在机制运用初期，很多谈判可能是由医保机构或相关政府部门制订政策协议，对方认同后进行协议管理，具有制度上的刚性，要逐渐转入真正意义的“谈判”；范围由“内”至“外”，从统筹区内的各主体谈判，逐步转向异地委托结算等跨统筹区的谈判。医保服务谈判的结果应全部纳入定点医疗服务协议内容，要在协议管理中明确考核指标，加强监管。同时将检查考核结果与定点医疗机构结算相挂钩，建立医疗机构分级管理制度，引导参保患者就医流向，促进医疗机构自觉履行医疗服务协议，执行谈判结果。

——人力资源社会保障部社保中心医疗服务管理处副处长刘娟认为，医疗保险经办机构引入谈判机制这是一种尝试，全面推开的条件还不具备，现在医保的统筹层次还比较低，县级统筹中，县级的医疗机构缺乏竞争，医保经办机构的谈判能力还不足，以药养医的机制在短时间内还不能得到解决。这决定我们医疗保险的谈判机制不是一朝一夕就能够建立的，需要循序渐进。

王深明：建立谈判机制亟待解决三个问题

医疗保险谈判的实质是参与谈判各方观念和利益的博弈。只有正确处理医疗保险经办机构与医疗机构的关系，将两者之间的非合作博弈关系转变为合作博弈关系，才能达到双赢的效果。在谈判机制的建立有三个问题亟待解决：首先是谈判实力问题。目前医保部门对医院的影响力不足，这直接导致了医保机构和医疗机构的实力不对称。医保机构作为广大参保人员医疗消费的总代表，应增强谈判实力去和医疗服务提供方进行服务质量、服务价格等方面的谈判。其次是信息不对称问题。医疗服务的提供方掌握着医疗机构运营和诊疗服务中的所有信息，而医保机构只能从事后的费用补偿等方面获得不完全信息，也较难掌握医疗机构提供诊疗服务的全过程和影响服务绩效的所有因素。应该留出充足的时间和经费给各方做相关的实地调研准备，获得相对充足可信的资料将更有利于谈判的进行。第三是谈判主体之间的平等性问题。目前，医保机构更多倾向于使用具有“行政色彩”的刚性手段管理医疗机构。单纯依靠行政命令难以协调各方主体的利益。只有建立在共同参与、平等协商基础之上的谈判，才能够制定出科学合理的费用支付方式和质量控制体系，规范各方主体行为。

——中山大学附属第一医院院长王深明认为，医疗保险谈判机制的建立和完善要以公平效率兼顾、成本质量并重为目标，以复合模式为方向，以平等参与、共同协商为原则，以政府主导、市场协调为手段的发展对策，才能最终达到医、保、患三方共同受益。

顾昕：支付方式谈判需公开相应依据

之前的付费方式是按项目付费，现在通过谈判改成新的付费方式的组合，即打包价。对于打包价，医院一定会说低，医保机构一定说不低，这在什么地方都是这样的，在国外如德国、澳大利亚，谈了十年才达成协议。打包的目的是让医疗方有节省费用的动力，从支付方转移到服务提供方。但是从各地来看，出现共同现象：新付费方式向旧的方式回归或者叫付费方式的行政化回归。付账时，首先是打出付费清单，然后挨个审核，实际上还是按项目付费。新的付费方式带来的莫大弊病是，如果设计不巧妙，服务技术没有考量进去，会使得医疗机构减少服务、控制成本，推诿重症病人。

——北京大学政府管理学院教授顾昕认为，医疗费用支付方式的谈判要有标准。在中国，没有一方把谈判争吵的过程和制定的依据完全公开透明，不公布自认为合理的成本，结果三方吵来吵去没有任何意义。建议医疗机构可以由协会出面与医保部门谈判，其次还要有中介方和组织方。建议发改委职能转型，现在的行政定价方式是一条条定，然后逐一核算成本，这是非常困难的。由发改委组织谈判，公布测算标准，找专家评审，在若干年内达成平衡，这才是谈判。

陈仰东：提升医保谈判能力是当务之急

作为谈判主体之一的医疗保险经办机构，从理论上讲，具有代表参保人的身份优势、了解医疗服务和药品使用的信息优势和从事医疗服务管理的专业优势。但在与医药方的谈判实践中能不能真正成为现实优势并充分表现出来，令人担忧。这是因为，医保谈判能力不足，且存在制约谈判能力提升的诸多不利因素。首先，体制过于分散。县级统筹导致管理层级太低，规模小，所代表的参保人不够多，从而话语权非常有限。其次，对谈判所需的医药价格和成本资讯掌握不够，与对手比不在同一水平上。第三，缺乏谈判人才。习惯于执行政策的经办机构，远不如对手对市场运作方式娴熟。

——大连理工大学管理学院教授陈仰东认为，提升医疗保险经办机构的谈判能力是当务之急。提升谈判能力，一是要加快提高统筹层次，整合管理体制，必要时实行省、市纵向联合，做大经办机构，增大谈判话语权。二是要加强政府指导，尤其是发挥发改委、卫生等部门的作用，督促、监管垄断行业公开成本。三是要加强对医药价格、成本的研究，医保主管部门要组织力量取得突破，鼓励院校和研究机构开展研究，为谈判提供技术支持。四是要加强培训，快速培养一批谈判人才，以适应发展需要。否则，建立谈判机制的意义仅仅停留在理论上。

刘娟：建立谈判机制需要循序渐进

建立谈判机制要把握以下几个方面：内容由“少”及“多”，即由单纯某一方面的谈判逐渐过渡到医保管理服务的各领域；过程由“浅”入“深”，即由补充手段逐步发展为主要手段，这也是医保管理向更人本、更科学、更规范、更精细转变的需要；方式由“刚”到“柔”，在机制运用初期，很多谈判可能是由医保机构或相关政府部门制订政策协议，对方认同后进行协议管理，具有制度上的刚性，要逐渐转入真正意义的“谈判”；范围由“内”至“外”，从统筹区内的各主体谈判，逐步转向异地委托结算等跨统筹区的谈判。医保服务谈判的结果应全部纳入定点医疗服务协议内容，要在协议管理中明确考核指标，加强监管。同时将检查考核结果与定点医疗机构结算相挂钩，建立医疗机构分级管理制度，引导参保患者就医流向，促进医疗机构自觉履行医疗服务协议，执行谈判结果。

——人力资源社会保障部社保中心医疗服务管理处副处长刘娟认为，医疗保险经办机构引入谈判机制这是一种尝试，全面推开的条件还不具备，现在医保的统筹层次还比较低，县级统筹中，县级的医疗机构缺乏竞争，医保经办机构的谈判能力还不足，以药养医的机制在短时间内还不能得到解决。这决定我们医疗保险的谈判机制不是一朝一夕就能够建立的，需要循序渐进。

王深明：建立谈判机制亟待解决三个问题

医疗保险谈判的实质是参与谈判各方观念和利益的博弈。只有正确处理医疗保险经办机构与医疗机构的关系，将两者之间的非合作博弈关系转变为合作博弈关系，才能达到双赢的效果。在谈判机制的建立有三个问题亟待解决：首先是谈判实力问题。目前医保部门对医院的影响力不足，这直接导致了医保机构和医疗机构的实力不对称。医保机构作为广大参保人员医疗消费的总代表，应增强谈判实力去和医疗服务提供方进行服务质量、服务价格等方面的谈判。其次是信息不对称问题。医疗服务的提供方掌握着医疗机构运营和诊疗服务中的所有信息，而医保机构只能从事后的费用补偿等方面获得不完全信息，也较难掌握医疗机构提供诊疗服务的全过程和影响服务绩效的所有因素。应该留出充足的时间和经费给各方做相关的实地调研准备，获得相对充足可信的资料将更有利于谈判的进行。第三是谈判主体之间的平等性问题。目前，医保机构更多倾向于使用具有“行政色彩”的刚性手段管理医疗机构。单纯依靠行政命令难以协调各方主体的利益。只有建立在共同参与、平等协商基础之上的谈判，才能够制定出科学合理的费用支付方式和质量控制体系，规范各方主体行为。

——中山大学附属第一医院院长王深明认为，医疗保险谈判机制的建立和完善要以公平效率兼顾、成本质量并重为目标，以复合模式为方向，以平等参与、共同协商为原则，以政府主导、市场协调为手段的发展对策，才能最终达到医、保、患三方共同受益。