从“制度全覆盖”走向“人员全覆盖”——社会医疗保险需要解决三大问题

□ 文／何文炯

从“制度全覆盖”走向“人员全覆盖”
——社会医疗保险需要解决三大问题

□ 文／何文炯

近15年来，我国在社会医疗保障领域进行了一系列改革和建设，社会医疗保险制度的覆盖范围由城镇扩大到农村，由工薪劳动者扩展到全体社会成员，同时建立了医疗救助制度，使得全社会医疗保障水平有了很大的提高。尤其是随着新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“城居医保”）的实施，我国社会医疗保险制度实现了制度层面的全覆盖，即每一位中华人民共和国公民都可以参加一个社会医疗保险制度。经过这几年的努力，社会医疗保险的参保人数已经超过12亿人口，其中职工和城镇居民参保人数有3.9亿，农民参保有8亿多，这是一个了不起的成就。

然而，必须看到，社会医疗保险离覆盖全民还有距离，离惠及全民则有更大的距离。从数量上看，全国13亿人口中，还有1亿多人没有参加社会医疗保险，如果扣除其中重复参保的部分，未参保的人数可能还要多一些。再从现行三项社会医疗保险制度所实际惠及的人数及其享受的水平看，大多数老百姓的医疗费用依然主要依靠自己解决，“看病贵、看病难”的局面还没有根本性扭转，“因病致贫”、“因病返贫”的现象还不少。这就不得不让人们思考这样的问题：老百姓能够通过社会医疗保险制度减少多少忧虑？那些履行了缴费义务而没能享受医疗保险金给付的老百姓是否还愿意继续缴费？

对于已经有12亿人参保、并正在逐步扩张的一个社会医疗保险体系来说，如果说前几年的迅速发展是“跑马占地”，那么今后应该是“筑城扎根”，否则，基础将不稳固，社会医疗保险制度难以真正覆盖全民、惠及全民。从这个意义上说，现有的成绩只是“万里长征走完了第一步”。社会医疗保险从“制度全覆盖”走向“人员全覆盖”亟需解决三大问题。

一 调整目标定位

传统意义上的社会保险制度具有强制性的特点，但是今天的社会保险已经走向全民，也就是说，社会保险权已经不只是工薪劳动者的权利，而将逐步成为一种公民权。由于灵活就业人员和非就业人群的存在，某些社会保险项目就无法普遍实施强制措施。因此，社会保险在工薪劳动者中可以强制推行，而对于其他人员则一般采取自愿原则。采用强制实施的社会保险项目比较容易实现全员参保，但那些自愿选择参保的社会保险项目，其制度设计必须充分考虑社会成员的风险保障需求，确定合理的制度目标——保障哪些风险、保障程度如何。否则会出现大量的逆选择，不仅难以实现全员参保，而且还会导致社会保险基金限于困境。

疾病风险是老百姓面临的基本风险，因而政府有责任为其提供风险保障。我国从1950年代开始逐步建立起由公费医疗制度、劳保医疗制度和合作医疗制度为主体的社会医疗保障体系。在长达40多年的时间里，这个医疗保障体系发挥了极为重要的作用。但随着改革的深入和社会主义市场经济体制的确立，这个体系表现出种种不适应之症状。1990年代中期，我国社会医疗保险制度改革进入实质性阶段。根据当时确定的方针，政府提供的社会医疗保险制度只提供基本保障，而不再象过去那样大包大揽。但是，何谓“基本”，一直没有清晰的解释。在制度设计中，比较明确的思路是社会医疗保险只负责提供大病保障。在职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）中，大病是指住院和指定病种（虽然不住院但却需要长期治疗，其医药总费用额度较大），并且通过封顶线限定医疗保险基金的支付责任，再通过起付线和共保比例厘清医疗保险基金与参保者个人的责任，凡医疗保险基金不能列支的部分，均属于个人承担的范围。至于一般门诊（即小病）则由个人账户支付或个人直接支付。在这样的制度安排下，政府的责任被划分清楚了，但老百姓的责任明显地增加了。特别是那些没有建立个人账户的地区，老百姓感到只有得了大病，才与医疗保险有关，否则的话，看病都是自己掏钱。这不仅使他们感到与旧制度的巨大反差，而且使他们觉得社会医疗保险制度离他们很远。当然，由于职工医保是强制实施的，实施过程中的阻力相对较小。

但是，后来根据自愿原则实施的新农合和城居医保就遇到了困难。这两个制度的设计均延续职工医保的思路，并且一再强调“只保大病”。新农合实施之初，由于过去农村的大病住院率一般在3.5%～4%之间（这几年由于制度推行而提高到5%左右），因而能够得到新农合基金给付的只有少数人，所以，对于大多数人来说参加这样的制度并不觉得自己能够得到多少实惠，这就影响了农民参保缴费的积极性。尤其是制度规定要凭住院发票才能报销，因而不少经济不宽裕的家庭因为住不起院而不可能得到新农合基金的给付，所以他们所缴的费用实际上是通过新农合制度帮助了那些有能力住院治病的参保者，即出现了“穷人帮助富人”的现象，这是与社会保障宗旨相悖的。在城居医保的实施过程中，逆选择现象更为明显，健康状况不佳者积极投保，健康状况良好者参保率较低。近几年城居医保基金的状况远不如新农合基金，除了参保人群年龄结构的因素外，逆选择是又一重要因素。显然，这些问题不是来自操作层面，而是由于制度目标定位的偏差所造成的。事实上，为了能够让更多的社会成员进入社会医疗保险体系，各地在实践中有许多突破，他们逐步调整目标定位，把“保大病”与“保小病”兼顾起来，例如在新农合中，除能够报销住院医药费用外，有的加上乡镇卫生院普通门诊医药费用，有的对未报销者安排健康体检，总之，设法让参保者觉得能够从新农合中得到实惠。同样道理，近几年职工医保和城居医保都出现了门诊统筹的趋势。

这里的启示是，不只是要通过一定的手段吸引老百姓参保缴费以扩大覆盖面，而且要求我们重新理解老百姓的医疗保障需求，重新审视制度的目标定位。事实上，虽然人人面临大病风险，但其风险事故发生概率较小；而小病风险人人面临且其风险事故发生概率较大，几乎人人遇到。因此，大多数老百姓希望既有大病风险保障，又有小病风险保障。所以，社会医疗保险制度的设计，不能仅仅考虑大病风险保障，而且要把保大病与保小病都兼顾起来，否则其受益面难以扩大，制度难以持续推行。因为只有普遍的、持续的风险保障需求，才需要长期的社会保障制度安排。

二 加快制度整合

我国现行社会医疗保险体系由三个制度构成：职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度。从制度设计看，这三个制度分别有自己明确的覆盖对象。但是，快速的城市化进程和大规模的劳动力流动，使得这三个制度所覆盖对象的边界开始模糊不清。例如，户籍在农村但在国家机关、事业单位或者企业从业的人员，根据职工医保制度的规定，应当参加职工医保，同时，根据新农合制度，又可以参加新农合。又如，具有农村户籍但在城镇上学的学生，按照规定可以参加新农合，但目前许多地方又要求其参加城居医保。这就导致基础信息不统一，覆盖对象交叉，因而出现了重复参保、财政重叠补助的现象。由于基础信息不准确，职工医保、城居医保和新农合这三个制度的实际覆盖率难以计算，因此，各级政府医疗保障工作的目标任务存在困惑，医改方案中要求三个覆盖率均达到90%以上的目标缺乏客观的衡量标准。所以，加快社会医疗保险三个制度的整合、协调与衔接是一项十分重要的任务。

事实上，社会医疗保险制度按照人群分设的思路，与城市化的趋势不相适应，其结果必然引起待遇攀比与群体矛盾，诱发投机行为和道德风险，既影响社会公平，又给管理工作增加难度，还造成资源浪费。所以，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，要“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”。根据《中国社会保障改革与发展战略研究报告》，目前我国社会医疗保障体系由职工医保、城居医保、新农合和医疗救助组成，简称“三险一助”或“3＋1”模式。未来的发展趋势是从“3＋1”模式发展成为“2＋1”模式，再发展到“1＋1”模式。这里的“2＋1”是指职工医保＋城乡居民医保＋医疗救助，其中城乡居民医保是指将新农合与城居医保整合之后的社会医疗保险制度，在这一模式下，凡有工作单位的劳动者强制参加职工医保，其他劳动者和社会成员参加城乡居民医保。“1＋1”是指全民医疗保险＋医疗救助，这一模式下，全体社会成员均参加统一的社会医疗保险制度，再辅之以医疗救助。

根据这一思路，现阶段首先需要整合的是新农合与城居医保制度。这是性质完全相同的两个社会医疗保险制度，将其整合起来，不仅符合社会医疗保障体系的发展方向，而且有利于降低制度运行成本、有利于管理并实现医疗保障目标，杭州、天津等地已先行一步，积累了新农合与城居医保制度整合的成功经验。

新农合与城居医保制度整合有三个层面，即制度、管理与经办服务。统一经办服务有利于降低制度运行成本，统一管理有利于制度和政策的衔接与协调，而统一制度则有利于提高制度效率，降低社会矛盾，促进社会公平与社会和谐。建议先实施经办服务统一，再是管理统一，最后是制度统一，各地可以根据本地实际情况确定自己的工作方案。

三 改进运行机制

扩大实际覆盖面，并通过调整制度的目标定位，兼顾“保大病”与“保小病”，以增强制度的可及性，这就必然要求适当增加筹资。同时要求提高社会医疗保险制度运行的绩效，因而需要改进运行机制，以降低运行成本。除前述加快制度整合以提高效率外，还需要在筹资和费用控制两个方面加以改进。

筹资方面，从国际经验看，某一地区社会成员的住院和门诊的平均费用一般为其收入的7%～8%，我国现行社会医疗保险的筹资水平总体上看低于这个水平，新农合和城居医保的筹资标准（2%左右）更远远低于这个水平。因此，迫切需要改进筹资机制，加大筹资力度，提高我国社会医疗保险（尤其是新农合和城居医保）的筹资水平。其中第一个渠道是加大财政投入。这几年我国财政对于社会医疗保障领域的投入已经明显增多，但与医疗保险事业发展的需要和公共财政转型的目标看还有较大差距。在职工医保方面，现阶段基金主要来自于用人单位和职工本人的缴费，而国家财政很少有直接的投入，这种局面应当尽早改变。还有一项，那就是社会医疗保险的历史债务问题，需要运用科学方法加以界定与估算，由政府财政落实偿还计划。因此，需要建立一种机制，每年列入预算，甚至可以考虑每年递增一定比率，直至社会医疗保险制度目标实现。第二个渠道是规范用人单位和参保人的缴费行为。根据笔者的调查，不少地区存在社会医疗保险缴费基数不实的情况，有些地方的缴费基数甚至不足应缴基数的一半，导致基金流失，又造成费率虚高。应规范缴费行为，做实缴费基数。第三个渠道是在职工医保中确立终身缴费的原则。根据笔者的研究，通过适当方式为退休人员筹集医疗保险资金，有利于改善基金状况，也有利于公平，因为现行城居医保和新农合均已实行终身缴费制。

费用控制方面，还有较大的空间。通过有效的费用控制，可以大大降低社会医疗保险制度的运行成本。重点在以下几个环节。一是实行职工医保、新农合和城居医保三种业务的统一经办，以降低管理服务成本和社会成本。二是建立三种业务统一的费用支付机制。即在医疗费用支付流程、支付规范以及药品报销目录等方面实行统一。三是改进结算方式，控制医疗卫生机构的行为，以减少浪费。四是建立普通门诊首诊制和转诊制。把医疗服务机构划分为初级医疗服务机构和专业医疗服务机构，允许参保者自主选定一家作为首诊定点机构，该参保者的普通门诊医疗服务将由这家初级医疗服务机构提供。病人是否需要转诊以及转向那个专业医疗机构，由首诊的初级医疗服务机构决定，建立双向转诊制度。五是加强公共卫生服务和健康教育，提高健康水平，降低医疗费用，这里包括疾病预防控制、改善环境卫生、食品卫生和劳动卫生等。六是积极促进医疗卫生体制改革和药品流通体制改革，降低全社会的医药服务总成本。

（作者单位：浙江大学公共管理学院）