城镇居民参保自愿原则探讨

陈丹沛

（上海市人力资源和社会保障局 上海 200125）

城镇居民参保自愿原则探讨

陈丹沛

（上海市人力资源和社会保障局 上海 200125）

城镇居民基本医保实行自愿原则，同时政府对参保人员进行普惠性补贴，并对困难群体缴费进行补助。但自愿参保原则容易产生逆向选择问题。本文以上海城镇居民医保制度运行情况为例，探讨逆向选择的主要人群、动机及对策建议。

城镇居民医保；自愿原则；逆向选择

《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）要求，居民医保“坚持自愿原则，充分尊重群众意愿”。为此，各地实施在城镇居民基本医保制度中均坚持自愿原则。

一、我国城镇居民基本医保制度的主要特征分析

我国建立城镇居民基本医保制度，其目的在于“建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系”，其资金来源是“以家庭缴费为主，政府给予适当补助”。同时，又坚持社会保险运作方式，“坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则”。可以说，我国城镇居民基本医疗保险制度除了具有社会医疗保险制度的特征外，还具有一般社会保险不具有的特征。

在一般社会保险不具有的特征中，自愿参保原则是其一。其二是政府补贴，而且是财政进行普惠性补贴，同时对困难群体缴费进行补助。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定：“城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。”按照国务院的部署，各地都对参保居民进行了财政补助。北京市规定老人筹资1400元，财政补贴1100元；少儿学生筹资100元，财政补贴50元。天津市规定财政补贴约40%。南京市规定退休年龄以上人员财政补贴50%，少儿学生补贴30%。浙江省规定财政补贴不低于总筹资的1/3。江西省规定财政补贴不低于40%。

上海居民医保基金由个人（或者家庭）缴费、政府补贴（包括财政补贴、职工医保基金划转和专项帮扶资金）组成。其中70周岁以上人员，筹资标准每人每年1500元，个人家庭缴费240元，占筹资额的16%；60～70周岁人员，筹资标准每人每年1200元，个人家庭缴费360元，占筹资额的36%；18～60周岁人员，筹资标准每人每年700元，个人家庭缴费480元，占筹资额的69%；中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，个人家庭缴费60元，占筹资额的23%；同时政府专项帮扶资金对困难群体个人家庭缴费进行补助（见表）。

二、容易产生逆向选择的人群分析

城镇居民医疗保险制度作为对城镇无业无保人员的制度性医疗保障，起着社会安全网的作用，其理想状态是将目前所有无业无保人员均纳入其中，以增强个人和家庭抵御疾病风险的能力，实现社会互助共济。同时，居民医保基金能够实现收支平衡、略有结余，即通过大数法则将少数参保人随即产生的各种疾病风险分摊给全体参保人员，从而达到收支平衡。

根据信息经济学理论，医疗保险中存在信息不对称的情况。由于居民医保实行自愿参保原则，那些健康状况不佳的人最有积极性参加医保，而健康状况良好的人则参保意愿就低一些。因为在自愿原则下，居民必然会根据身体状况来预期医疗费用支出是高于还是低于缴费水平，从而决定是否参保，势必造成无病不参保、有病再参保的现象。这种现象会带来两个问题：其一，会使大数法则效应难以实现，基金平衡面临压力。其二，由于疾病在很大程度上是不可预知的，因此不可避免地会出现患大病、重病人员未参保的情况，会给他们的家庭带来沉重的经济负担。其三，已经参保的健康人群也会在自愿原则下不断筛减，留下的高风险人员又会将医保基金支付进一步推向高位，造成恶性循环，使退出保险的人越来越多。许多国家坚持强制性的社会医疗保险，就是为了从根本上解决逆向选择问题。

表 上海城镇居民基本医疗保险缴费和筹资标准（元/人/年）

三、上海城镇居民基本医保制度运行情况分析

这里分析的是上海2008年第三季度居民医保运行情况。在上海的制度设计中，居民医保不仅具有社会医疗保险的性质，更是一种医疗保障制度，是对老人、儿童、就业年龄段无业无保人员的医疗保障性待遇。参保人缴纳的医保费只占筹资水平的16%～69%，且缴费水平与疾病风险大小并不完全对等，疾病风险高的老人和儿童相比疾病风险较低的就业年龄段人员缴费水平低。政府补贴是对参保人员补贴，因此不参保人员就享受不到政府补贴，也不能获得制度性医疗保障。

为了保证家庭经济困难人员也能参加居民医保获得制度性医疗保障，低保家庭人员和其他特殊救济人员参加居民医保，其个人缴费部分还能享受到财政补助，补助比例从75%～100%。同时，政策还规定：老年遗属、高龄无保老人和重残人员，个人不缴费。上述补助措施有效地防止了无业无保人员因为家庭经济原因无力参加居民医保的情况，并成为城镇居民对预期投入与回报的理性判断依据。

2008年，在上海城镇居民参保人员中，就业年龄段无业人员、60岁以上老年人、少儿学生的参保人数比例为1﹕3﹕21，三季度医疗总费用比例约为1﹕2﹕3.6。三季度就业年龄段无业人员、60岁以上老年人、少儿学生人均医疗费用比例为1﹕0.86﹕0.15。相比之下，居民医保60岁以上老人医疗费用比职工医保退休人员费用偏低，而居民医保就业年龄段无业人员的医疗费用比职工医保在职人员明显偏高。

从以上数据比较中可以得出以下结论：

（一）少儿学生的医疗总费用较高而人均医疗费用较低

这与少儿学生的疾病发生率有关，也与少儿学生参保费用较低、参保率较高、疾病风险得到分摊有关。

（二）就业年龄段无业人员在是否参保上有明显的逆向选择倾向

就业年龄段无业人员参保比例低，人均医疗费用高。据上海市医疗保险局2006年底对本市城镇无医保居民状况调查，城镇户籍无医疗保障人员约50万人，其中退休年龄段约10万人，就业年龄段人员约40万人。但在城镇居民参保人员中，就业年龄段人员参保人数仅为7.46万人，参保率约为18%，而参保的就业年龄段人员人均医疗费用比同年龄段的职工医保在职人员高180%。从人均医疗费用可以推测，由于选择性参保，已参加居民医保的就业年龄段人群身体健康状况一般较差。而很多自认为身体健康状况良好的人员不愿意参加居保。

（三）居民医保逆向选择致使基金收支平衡面临压力

如果就业年龄段无业无保人员能全部纳入居民医保，筹资预计可以增加约2.3亿元，基金收支平衡压力将大为减轻。

居民医保的自愿选择原则，使得一部分城镇无业无保人员仍然没有获得制度性的医疗保障，且享受不到政府补贴。同时由于逆向选择，居民医保基金面临一定的收支平衡压力，特别是就业年龄段人员由于选择性参保，其疾病风险未得到分摊。

为此，在完善居民医保政策、进一步为低收入、经济困难群体参保创造条件的基础上，还需要加大舆论宣传力度，做好政策引导工作，通过多种渠道动员城镇居民积极参保。

Study on the Principle of Voluntary Participation for the Urban Residents’ Medical Insurance

Danpei Chen
(Shanghai Human Resource and Social Security Bureau, Shanghai, 200125)

The urban residents’ basic medical insurance is based on voluntary principal. The government gives subsides to each participant, and provides more to families with low-income earners additionally. But there is anti-section risk in this model. Using Shanghai’s urban residents’ basic medical insurance system as an example,the anti-section risk based on voluntary insurance plan will be discussed, including the object, the motivation, and some suggestions.

urban residents’ basic medical insurance, voluntary principal, anti-section

C913.7 F840.684

B

1674-3830（2010）01-27-2

2009-3-3

陈丹沛 （1982—），女，四川眉山人，硕士，主要从事医疗保障、养老保障等领域的研究。