应用限制性液体复苏方式治疗创伤失血性休克疗效观察

陈 明

大连大学附属中山医院对2007年7月至2007年7月收治的72例分别采用常规液体复苏（常规组）和限制性液体复苏（限制组）的创伤失血性休克患者临床资料和诊治情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组72例，其中采用常规液体复苏组（常规组）37例，男23例，女14例；年龄16～71岁，平均33.4岁。受伤至大连大学附属中山医院时间10min～6h，平均72min，创伤评分AIS-85精简伤情标准≥3分者22例。限制性液体复苏组（限制组）35例，男22例，女13例；年龄18～69岁，平均32.7岁；受伤至大连大学附属中山医院时间9min～7h，平均68min，创伤评分AI-85精简伤情标准≥3分者21例。两组患者临床特征相近，具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均于接诊即刻建立静脉通道，给予吸氧、心电，血压、经皮血氧饱和度监测，严密监测生命体征及病情变化。常规组快速接受平衡液、胶体液输注使平均动脉压维持在（90±5）mmHg，晶体液与胶体液之比约为2∶1。限制组快速接受平衡盐液及胶体液输注使平均动脉压维持在（65±5）mmHg后，减慢输液速度，限制液体量，晶体液与胶体液之比约为2∶1。两组均在30～60min内接受手术止血和足量液体输入。

表1 两组复苏前后红细胞比容，血清乳酸水平、BE及差值比较（±s）

表1 两组复苏前后红细胞比容，血清乳酸水平、BE及差值比较（±s）

组别 红细胞比容 乳酸（mmol/L）BE（mmol/L）常规组复苏前 0.362±0.032 3.79±1.18 -9.6±2.7复苏后 0.2824±0.042 2.874±1.24 -8.34±2.1差值 0.0804±0.039 0.92±1.07 -11.3±2.6限制组复苏前 0.371±0.017 3.71±1.36 -9.3±1.8复苏后 0.341±0.054 2.264±1.08 -4.54±1.2差值 0.030±0.049 1.45±1.30 -4.84±1.6 t 2.87 2.96 3.11 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.3 监测指标

所有患者均于接诊即刻及治疗12h后，抽动脉血行血气分析及抽静脉血5mL测定血常规和血清乳酸水平，检测和记录红细胞比容、血清乳酸水平、血气剩余碱值（BE），并分别记录两组输入液体量和失血量。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组红细胞比容、血清乳酸水平、BE比较

两组患者治疗前后红细胞比容、血清乳酸、肌及各项指标治疗前后的差值见表1。两组患者在治疗前后的各项指标差值有统计学差异（P＜0.05）。

2.2 两组输入液体量和失血量的比较

两组均在30～60min内使出血情况得以控制。常规液体复苏组的失血量为（1704±342）mL，限制性液体复苏组为（11824±263）mL，两组比较差异有统计学意义（t=3.06，P＜0.05）。常规液体复苏组的输入液体量为（2748±649）mL。限制性液体复苏组输入液体量为（1863±672）mL，两组比较差异有统计学意义（t=2.93，P＜0.05）。

2.3 两组病死率的比较

采用常规液体复苏治疗37例，死亡7例，其中死于多脏器功能衰竭4例，急性呼吸窘迫综合征3例，败血症1例，病死率为18.9%；采用限制性液体复苏治疗35例，死亡4例，其中死于多脏器功能衰竭3例，急性呼吸窘迫综合征1例，病死率为11.4%，两组间比较差异有统计学意义（χ2=4.23，P＜0.05）。

3 讨 论

对于失血性休克，伤员面临“死亡三角”——酸中毒、凝血病和低温，因此一些学者提出在创伤失血性休克早期进行限制性液体复苏，其主要机制是寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境[1]。限制性液体复苏能否保证脑、心、肾等重要脏器的灌注和能否降低病死率成为学者讨论的焦点。本文中限制性液体复苏组的病死率低于常规液体复苏组（χ2=4.23，P＜0.05），提示限制性液体复苏在保持脑、心、肾等重要脏器血流灌注的同时有可能降低病死率。

血乳酸能准确评估休克严重程度、预测病死率和观察复苏的效应。它能直接反映无氧代谢，血乳酸水平增高提示氧债增加。本研究中，采用两种不同复苏方式治疗后，限制性液说明在液体输注后，各组织脏器的血流灌注和氧供得到一定程度的恢复。

BE作为组织酸中毒的重要指标，Weiskopf等报道BE与血乳酸值有线性相关。Davis等在研究失血性休克时发现，碱缺失能准确反应休克的严重程度和复苏效果。与持续性低碱剩余的患者相比，持续性高碱剩余具有较低的氧耗和较低的氧利用。且多器官衰竭发生率和病死率也明显增高。Rutherford等分析严重创伤患者病死率时发现，年龄＜55岁、无头颅伤者，当BE为-15mmol/L时死亡风险显著提高；年龄＞55岁、无头颅损伤，或者年龄＜55岁、有头颅损伤时，BE为-8mmol/L时死亡风险显著提高。本研究中限制性液体复苏组BE的升高幅度大于常规液体复苏组（t=3.11，P＜0.05），提示限制性液体复苏在改善组织灌注方面略优于常规性液体复苏[2,3]。

而Stern等对幼猪主动脉撕裂伤合并脑外伤限制性液体复苏的研究显示，对比保持平均动脉压在60mmHg（限制性液体复苏）与80mmHg（标准复苏）的复苏效果，结果两组之间的脑灌注压、脑血流量、脑静脉氧饱和度、脑氧代谢率之间无明显差别。因此，限制性液体对非控制性失血性休克是有益的，限制性液体复苏可以使组织维持一个相对低的组织灌流，同时可避免正压复苏带来的一些使出血量明显增加的弊病，如血压恢复后稀释性低凝血症、闭锁血管的开放，形成血栓血管的血栓脱落等[4]。

本研究通过对未控制性失血性休克采用两种不同复苏方式，其失血量常规液体复苏组明显多于限制性液体复苏组（t=3.06，P＜0.05）。同样，常规液体复苏组红细胞比容的下降幅度明显大于限制性液体复苏组（t=2.87，P＜0.05），表明积极液体复苏可使血液过度稀释和凝血功能减退。Holmes等进行的以绵羊为失血性休克模型的动物实验发现，无液体复苏组出血量明显低于两组液体复苏组，延迟复苏组比标准液体复苏组为少；出血白发停止时间方面，无液体复苏组和延迟复苏组一致，但均比标准液体复苏组为早；延迟复苏组有较好的血流动力学。这可能是由于在有活动性出血存在的情况下：①与快速大量液体输注引起血流加快、血压增高明显相关；②在血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，使已停止的出血重新开始；③随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张；④输入的液体降低了血液的黏稠度，增加了出血量[5]。

综上所述，限制性液体复苏可避免早期大量液体复苏的有害作用，可维持一定的组织灌注压，对缩短恢复正常生理功能时间是有益的。但目前对它的研究和认识仍比较肤浅。诸如对微循环灌注、神经体液的调节、细胞和分子生物学、能量利用和代谢、免疫和细胞因子网的激活，乃至细菌易位等方面都需要进行深入研究。

[1]Capone AC,Safar P,Stezoki W,et al. Improved outcome with fluid restriction in treatment ofuncontrolled hemorrhagic shock [J]. J Am Coil Surg,1995,180(1):49-56.

[2]沈洪.创伤早期液体复苏的利与弊[J].中华急诊医学杂志,2002,11(2):136.

[3]Soinmonov E,Hirsh M,Yahiya A,et al. The affect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury [J]. Care Med,2000,28(5):749-754.

[4]Monmey CB,Melton SM,Croce MA,et al. Prgnostic value of blood lactate,base deficit,and oxygen-derived variables in LD50 model of penetrating trauma [J].Crit Care Med,1999,27(1):154.

[5]Yamazaki Y,Salto A,Hascgawa K,et al. Blood lactate concentrations as predictors of outcome in serious hemorrhagic shock patients [J].Masui,2006,55(6):699-703.