良性前列腺增生患者术后谵妄因素分析及处理

杨 立，肖玉坤，杨银桂，杨雪花

（大理学院临床医学院，云南大理 671000）

良性前列腺增生患者术后谵妄因素分析及处理

杨 立，肖玉坤，杨银桂，杨雪花

（大理学院临床医学院，云南大理 671000）

目的：探讨良性前列腺增生（BPH）患者术后谵妄的影响因素及其处理。方法：对照分析我科256例60～88岁BPH患者中发生谵妄症状27例的年龄、缺氧、术前感染、术后疼痛和性格内向等，判断BPH患者术后发生谵妄的因素并总结对症处理方案。结果：年龄大于75岁、缺氧、术前感染、术后疼痛和性格内向的患者中术后发生谵妄的机率显著上升（P＜0.05）。所有患者经镇静、镇痛、改善术后体位和睡眠质量，预防感染，纠正电解质紊乱等对症治疗后均恢复。结论：年龄大于75岁、缺氧、术后疼痛和应激反应等是影响BPH患者手术后发生谵妄的重要因素，谵妄的发生重在预防，积极治疗。

良性前列腺增生；谵妄；手术

良性前列腺增生患者接受手术后情绪的稳定对于病情的监护至关重要，老年性患者术后有时会出现情绪和精神症状上的波动，其中谵妄即是一组急性功能性脑综合征，以注意、记忆、定向、知觉、精神运动性行为和睡眠障碍为特点，临床过程呈波动性。其典型特征为昼轻夜重，即所谓的“落日综合征”。临床上老年男性前列腺增生患者因手术后谵妄躁狂会导致创面出血或影响术后病情稳定。对2007年10月—2009年10月间于我院接受前列腺增生手术的256例老年患者中出现谵妄症状的27例进行对照性研究，以探讨其影响因素及处理方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例256例，年龄60～88岁，平均71岁，其中60～74岁147例，≥75岁109例。术前均诊断为良性前列腺增生并存在明确的手术指征。其中行耻骨上经膀胱前列腺摘除术32例，经尿道等离子前列腺电切术224例，术后留置三腔气囊导尿管固定于患者大腿内侧，膀胱持续冲洗。合并原发性高血压者72例，糖尿病者67例。所有患者既往均无精神障碍病史，性格内向者38例。

1.2 谵妄评定和临床症状 谵妄诊断标准按国际通用CAM进行修订的中文修订版（CAM-CR）〔1〕并结合我院精神专科医师会诊。诊断术后发生谵妄患者27例，所有患者均有认知障碍，言语混乱，有不同程度的意识障碍及定向力障碍，睡眠觉醒周期紊乱与行为异常。其中定向力和行为异常（如要拔除输液器或尿管等）以躁狂型为主，症状在一天中有波动，多以夜间加重，部分病人病情恢复后对发病无记忆。其中18例术后当天或24h内即发病，9例于术后2～4d发病。

1.3 治疗方法 发病时立即予以吸氧，给适量的地西泮、氟哌利多或奋乃静等药物镇静、镇痛，控制精神症状。改善术后体位和睡眠质量，预防感染，纠正电解质紊乱，治疗基础疾病，治疗过程中密切监测病情，必要时请专科医师协助诊疗。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件，各种因素导致的谵妄发生率均用χ2检验，患者手术前后血红蛋白计数和血细胞比容用均数±标准差表示并运用单一样本t检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

各种因素导致谵妄发生统计：＜75岁中发生8例，≥75岁中发生19例，χ2值8.3073，P=0.0039。缺氧者（术后当时至当天SPO2＜95%）97例发生谵妄者16例，无缺氧者159例发生谵妄11例，χ2值4.885 4，P= 0.0271。术后59例出现明显疼痛症状或膀胱痉挛致阵发性疼痛中发生谵妄者10例，而未出现任何疼痛症状者85例发生谵妄者1例，χ2值10.146 2，P=0.001 4。以上差异均有统计学意义。27例发生谵妄患者中术后血红蛋白计数和血细胞比容与术前相比差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 谵妄患者手术前后血细胞比容和血红蛋白计数（±s）

表1 谵妄患者手术前后血细胞比容和血红蛋白计数（±s）

*与手术前比较，P＜0.001

参数HCT HG术前（27）0.42±0.037 114.58±8.36术后（27）0.29±0.041 102.39±6.58统计量12.231 4 5.953 7 P值＜0.001＜0.001

1例患者术后当日因谵妄躁狂自已强行拔除尿管导致术后大出血，予以膀胱镜下再次留置尿管，加强膀胱冲洗，密切监测病情至恢复平稳，其余病例经镇静、镇痛等对症治疗后病情平稳，所有患者均康复出院，随访1年内未再出现精神障碍。

3 讨论

良性前列腺增生患者术后谵妄影响术后病情平稳和临床观察，如患者躁动不安易导致术后前列腺创面大出血，膀胱填塞等并发症发生。手术后谵妄可分为两种亚型：兴奋、反应警觉的活动过度型和嗜睡、反应降低的活动减退型。本组病例中兴奋躁狂型占大多数。按发生时间术后谵妄分为两种：一是手术后当日发生，可能与麻醉状态尚未清醒有关，另一种是术后1～5d内发生〔2〕。本组病例中术后当日发生谵妄者均根据麻醉医生会诊意见给予相应的镇静药物治疗，术后第二日症状渐好转。

目前术后谵妄发生的机制各家报道尚无定论，本组病例组中发生术后谵妄症状患者的影响因素有以下几种：①年龄：目前已经明确，术后谵妄的发生与年龄具有正相关性，年龄越大发生几率越高。本组病例中以75岁以上病例显著，老年人脑组织退行性变使中枢神经递质如乙酰胆碱、肾上腺素含量减少，γr氨基丁酸含量升高，脑血流减少，葡萄糖代谢功能降低较易诱导谵妄发生〔3〕。②缺氧：本组病例追踪研究中，发生谵妄患者术后血常规显示血细胞比容及血红蛋白较术前具有显著变化（P＜0.05），良性前列腺增生患者大多数运用微创电切技术操作，可能导致个别患者体内吸收较多的术中灌注液，且术中出血不可避免。术中失血和血细胞比容下降会导致血液氧和以及运输氧的能力下降，易使中枢神经系统术中发生低氧，而中枢神经递质对低氧较为敏感，轻度低氧即可使脑内乙酰胆碱减少，较易导致谵妄发生。因此，血流动力学变化作为谵妄发生的相关因素〔4〕，其实际上是由于引起缺氧导致的。③疼痛：疼痛是机体对具有伤害性刺激的反应，持续疼痛可引起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，引起生理功能紊乱，直接影响到睡眠的时间和质量，而患者睡眠周期紊乱，睡眠剥夺均能促使谵妄发生〔5〕。良性前列腺增生手术中，开放性手术和微创电切手术均需术后牵拉注水气囊，导尿管压迫膀胱颈口行膀胱冲洗，患者常常有阵发性膀胱痉挛，膀胱痉挛性收缩在某些敏感体质患者甚至会引起剧烈性疼痛，而膀胱内低温盐水的持续冲洗和留置尿管的牵拉加重了疼痛的刺激。Vaurio等认为术后疼痛是谵妄发生的危险因素之一，疼痛能轻易打破处于濒临谵妄状态患者的平衡与老年性患者术后谵妄相关，且杜冷丁与其它阿片类麻醉镇痛剂相比较更易引起谵妄的发生，可能是杜冷丁有抗胆碱作用〔6〕。术后患者牵拉尿管的特殊体位也会使患者感到不适，加之身体监测仪器及输氧管、输液管、导尿管等的影响，患者夜间容易产生幻觉进而可能发生自己强行拔除尿管等行为异常；其次术后患者由于害怕疼痛有的不敢用力呼吸常发生低氧血症，同样会在一些敏感个体引发谵妄。因此良性前列腺增生患者术后镇痛至关重要，疼痛或镇痛不全均能引起谵妄的发生。④应激反应：手术本身及患者性格内向者易产生急性应激反应。应激时肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高，乙酰胆碱减少，脑血流量增加氧耗增加，如果持续时间延长，可导致谵妄的发生〔7〕。⑤其他：电解质紊乱、低血糖、麻醉药物的使用等〔8〕。电解质紊乱可影响神经兴奋性，低血糖可降低乙酰胆碱水平，而某些麻醉药物的使用如阿托品等可影响脑细胞代谢，使相互交换信息的能力下降导致谵妄发生。但是良性前列腺增生术后谵妄发生可能并非上述单方面因素所致，而是多种因素共同作用的结果。

对于良性前列腺增生术后谵妄的发生重在预防，如改善病室环境，营造安静舒适的氛围，充分术前准备及消除患者对于术中的顾虑，在麻醉和手术过程中尽量避免使用可引发谵妄的药物，在围手术期尽量调整电解质和酸碱平衡紊乱。术后回病房立即予以吸氧、镇痛，保证充足睡眠。术后病人如出现谵妄症状，首先要明确诊断，进行药物治疗是必要的，目的是镇静、控制精神症状、改善睡眠，但应避免使用长效镇静剂和可致谵妄加重的抗胆碱药物，如巴比妥类、抗组胺药和酚噻嗪类药物〔9〕。对于良性前列腺增生手术后谵妄发生以躁狂型为主的可适量给予地西泮、去甲羟基安定或奋乃静等药物。用药期间观察除谵妄状态以外的各项生命指征，同时仍需密切加强术后专科监测，如患者出现膀胱痉挛等相关症状应积极对症处理，保持膀胱冲洗尿管通畅。另外还应保持循环稳定，纠正电解质紊乱和酸碱失衡，加强护理以防自伤。

〔1〕李娟，邹义壮，冯锋，等.谵妄评定方法修订及其信度、效度测试〔J〕.临床精神医学杂志，2003，13（3）：147-149.

〔2〕王新德.老年人急性意识模糊状态〔J〕.中华老年医学杂志，1991，10（2）：71-73.

〔3〕Fong TG，Tulebaev SR，Inouye SK.Delirium in elderly adults：diagnosis，prevention and treatment〔J〕.Nat Rev Neurol，2009，5（4）：210-220.

〔4〕Noimark D.Predicting the onset of delirium in the postoperative patien〔tJ〕.Age Ageing，2009，38（4）：368-373.

〔5〕Aizawa K，Kanai T，Saikawa Y，et al.A novel approach to the prevention of postoperative delirium in the elderly after gastrointestinal surgery〔J〕.Surg Today，2002，32（4）：310-314.

〔6〕Vaurio LE，Sands LP，Wang Y，et al.Postoperative delirium：the importance of pain and pain managemen〔tJ〕. Anesth Analg，2006，102（4）：1267-1273.

〔7〕Anisman H，Merali Z，Hayley S.Sensitization associated with stressors and cytokine treatments〔J〕.Brain Behav Immun，2003，17（2）：86-93.

〔8〕Marcantonio ER，Goldman L，OravE J.The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium〔J〕.Am J Med，1998，105（5）：380-384.

〔9〕Albers LJ，Hahn RK，Reist C.Handbook of Psychiatric Drugs〔M〕. California：Current Clinical strategies Publishing，2005：24-29.

Factor Analysis and Management of Postoperative Delirium in Aged Patients with Benign Prostatic Hyperplasia

YANG Li，XIAO Yukun，YANG Yingui，YANG Xuehua
（College Clinical medicine,Dali University,Dali,Yunnan,671000,China）

Objective:To study the influential factors leading to postoperative delirium and the management of aged patients with benign prostatic hyperplasia（BPH）.Method:For 256 postoperrative BPH patients in our department,the clinical parameters including age,hypoxemia,preoperative infection,postoperative pain,and introvert were investigated,and the management was summarized. Result:Of all the patients,27 experienced postoperation delirium.Many factors were significantly correlated with the problem in delirium patients,such as advanced age（≥75）,hypoxemia,preoperative infection,postoperative pain,and introvert（P＜0.05）.The patients were treated with the drugs for calm and analgesia,improving body position and sleep quality,preventing infection,correcting electrolyte disturbances and so on.Conclusion:Advanced age,hypoxemia,postoperative pain,and acute stress were important factors for delirium,and therefore preventative and active treatments are good for postoperative delirium in patients with BPH.

benign prostatic hyperplasia;postoperative delirium;surgery

R697+.3［文献标志码］A［文章编号］1672-2345（2010）02-0037-03

2009-11-17

杨立，助教，主要从事泌尿外科研究.

（责任编辑 张 焕）