结核性脑膜炎53例早期辅助检查分析

李 云，彭 春，王文敏

（1.大理学院附属医院神经内科，云南大理 671000；2.大理州公安局，云南大理 671000；3.昆明医学院第一附属医院神经内科，昆明 650032）

结核性脑膜炎53例早期辅助检查分析

李 云1，彭 春2，王文敏3

（1.大理学院附属医院神经内科，云南大理 671000；2.大理州公安局，云南大理 671000；3.昆明医学院第一附属医院神经内科，昆明 650032）

目的：探讨相关辅助检查诊疗结核性脑膜炎的价值。方法：回顾性分析2002年6月至2006年8月在昆明医学院第一附属医院神经内科住院治疗的53例结核性脑膜炎患者的临床资料。结果：脑脊液测压、细胞学及生化检查异常率高，是重要的实验室检查方法。头颅CT和MRI增强扫描异常率也高，有特征性表现，也应作为常规检查；胸片可以为结核性脑膜炎寻找佐证。结论：结核性脑膜炎临床存在较多不典型之处，及时、合理运用相关辅助检查对正确诊治结核性脑膜炎意义重大。

结核性脑膜炎；脑脊液；细胞学

结核性脑膜炎（Tuberculous meningitis，TBM）是中枢神经系统常见的感染性疾病。随着全球结核病发病率的回升，TBM的发病率也明显增高，其致死率和致残率均升高，成为威胁人类健康的主要肺外结核病。近年来由于结核杆菌抗药株的增多，TBM早期症状不典型及缺少有效的辅助检查，往往出现误诊误治。为提高TBM的诊断水平，降低致残率和死亡率，回顾性分析53例TBM患者的早期临床资料，以探讨相关辅助检查对TBM临床诊疗的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集昆明医学院第一附属医院神经内科2002年6月至2006年8月收治的符合结核性脑膜炎诊断标准〔1〕的TBM患者53例，其中男性29例，女性24例，年龄为18～59岁，平均34.03岁。

1.2 临床表现 53例患者的临床表现如下：入院主诉：头痛41例，发热37例，恶心、呕吐15例，抽搐3例。入院神经系统检查：脑膜刺激征40例，嗜睡5例，昏睡5例，意识模糊7例，昏迷5例，烦躁4例，淡漠2例，行为异常1例。脑神经损害：视乳头水肿19例，动眼神经麻痹5例，外展神经麻痹5例，面神经麻痹4例，水平性眼球震颤4例，旋转性眼球震颤1例。肢体瘫痪：偏瘫5例，截瘫2例，单瘫和四肢瘫各1例。偏侧痛觉减退和有感觉减退平面者各2例；双侧Babinski征阳性9例，单侧Babinski征阳性6例；尿失禁9例，尿潴留6例。

1.3 辅助检查结果

1.3.1 早期脑脊液检查 53例中有49例患者入院3d内完成首次腰穿、测压、送检。实验室脑脊液（Cerebrospinal fluid，CSF）检查的正常值分别为：蛋白质0.15～0.45g/L、糖2.5～4.5mmol／L，氯化物119～129mmol／L。将CSF蛋白质＞0.45g/L，氯化物＜119mmol／L，糖＜2.5mmol/L或低于血糖的60%定义为异常。所有病人的初次腰穿CSF细胞学及蛋白质异常率为100%，糖含量降低较氯化物改变常见。而CSF涂片查结核杆菌和抗结核抗体检查阳性率均较低。腰穿初压≥180mmHg（1mmHg=0.133kPa）者42例，阳性率为85.7%。CSF化验结果。见表1。

表1 49例TBM患者的CSF检查结果

1.3.2 其它实验室检查 头颅影像学：头颅MRI和CT平扫异常率低，增强扫描异常率MRI优于CT，主要表现为脑膜部分强化，特别是在颅底，结核肉芽肿或脑积水征象较多见于危重病人。其它检查方法阳性率均不高。结果见表2。

表2 53例TBM患者的其它辅助检查结果

1.4 统计学方法 计数资料以率表示。

2 结脑的临床分期和患者预后

Ⅰ期患者神志清晰，没有神经系统局灶定位体征；Ⅱ期患者注意力下降、恍惚、意识水平下降，或有轻度神经系统局灶定位体征（眼球外展受限、Babinski征阳性等）；Ⅲ期患者出现抽搐、昏迷、昏睡、脑神经损伤、偏侧肢体完全性瘫痪或截瘫。本组患者入院时Ⅰ期14例，Ⅱ期18例，Ⅲ期21例。采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和激素方案治疗，好转出院43例，死亡3例，自动出院7例（其中死亡4例）。

3 讨论

TBM是严重的结核病之一，据国内外报道，目前死亡率为20%～30%〔2〕，其预后与早期诊断及合理治疗有关。本组资料53例，死亡7例，死亡率为13.2%，较文献报道低，这可能与辅助检查方法选择合理，临床诊治正确及时有关。但本研究中的样本量对整个TBM患者无代表性，故不能排除样本量不足的因素。结合本组资料结果，发现各相关辅助检查在TBM诊断中的作用各异，现分述如下：

CSF检查是重要的实验室检查方法，主要表现为CSF细胞学及蛋白质异常，异常率达100%，具有重要的参考价值。其次为初压测定，异常率为85.7%。何兴林〔3〕对86例TBM患者的分析发现CSF异常率为100%，结果与本文一致。说明CSF细胞学检查极其重要，阳性率高。CSF细胞学是一门对正常和病理状态下CSF细胞成分进行分析的科学，尤其是准确的细胞分类和动态CSF细胞学的观察，对了解中枢神经系统疾病的病理过程和协助诊断中枢神经系统感染有很大的帮助作用，还可通过CSF细胞学演变过程的分析来评估治疗的效果，是常规细胞计数分类无法比拟的。一般早期患者的细胞学检查提示嗜中性粒细胞和淋巴细胞为主的混合性细胞反应，则应高度怀疑结脑〔4-5〕，以免误诊及漏诊，延误治疗时机。本组CSF细胞学检查早期呈混合性细胞反应者32例，淋巴细胞增多反应者17例。TBM急性期以混合型细胞反应为主，恢复期以转化型淋巴细胞反应为主。

本组头颅CT检查50例，阳性率70%；头颅MRI检查20例，阳性率95%，以脑膜异常强化、脑积水、肉芽肿及脑梗死常见。头颅CT及MRI检查的异常率高，且有一定的特征性，但需结合临床及其它实验室检查结果综合分析。Gupta等〔6〕指出头颅MRI表现出脑底池狭窄、闭塞以及脑膜强化是结脑的特征性表现。当MRI显示脑基底池、外侧裂池及脑实质内异常信号，且基底池及外侧裂池内正常CSF信号消失，呈等T1、稍长T2信号，并伴有脑积水、脑梗死时，高度提示TBM可能，结合临床及化验检查可明确诊断为TBM。

摄胸片检查是发现肺内结核的常规检查方法。可以为结核性脑膜炎的诊断寻找佐证。特别是粟粒性肺结核。成人TBM患者有25%～50%可见近期或陈旧性结核病灶〔7〕。本组病例中29例患者行了胸片检查，其阳性检出率为52%。因此，胸片检查应作为常规检查，但胸片检查正常不能排除TBM。

脑电图检查对诊断TBM无特异性，但可作为病情评估、疗效观察的一个指标。本组脑电图检查例数少，阳性比率为85.7%。李森等〔8〕报道其脑电图异常率与意识障碍，脑膜刺激征阳性、颅内压力升高及CSF成份异常呈显著相关性。脑电图的演变与病情演变相平行。脑电图检查对结核性脑膜炎的诊断、病情评估和疗效观察有一定的帮助。

CSF中查找到抗酸杆菌或CSF培养出结核杆菌是确定诊断TBM的金标准。国外结核杆菌培养阳性率在39%～80.9%〔9-10〕，国内阳性率仅为6.75%～7.9%〔11〕，故阴性结果不能排除TBM。本组49例患者中抗酸染色阳性者5例，阳性率仅为10.2%，高于国内已有报道。在本组观察中结核抗体检查阳性率仅为18.4%，抗体检测不能分辨是急性结核感染或以前感染过结核，并且对免疫损害患者的敏感性下降，而且稳定性差，其临床价值不高，可能与实验方法及所取CSF的量有关，提示虽可为常规检查，但不应作为确诊依据，仅有参考价值。

其它检查：周围血白细胞计数和红细胞沉降率检查是常规检查，血沉阳性结合其它临床资料可提示TBM的可能，但无特异性，只可作为参考。本组结核菌素皮肤实验阳性率为60%，阳性提示结核感染，但阴性也不能排除结核感染。

综上所述，TBM临床表现及实验室检查特异性不高，易误诊，但早期、合理及反复应用腰穿CSF细胞学检查、CSF蛋白质检查并结合头颅CT/MRI和胸片检查，可以提高临床诊断率，必要时结合其他辅助检查结果综合分析是提高早期诊断TBM的有效方法。

〔1〕焦安国.结核病的诊断与鉴别诊断〔M〕.北京：中国科学技术出版社，2004：193.

〔2〕吕传真.神经病学〔M〕.北京：人民军医出版社，2002：126.

〔3〕何兴林.结核性脑膜炎辅助检查的价值探讨〔J〕.四川医学，2003，24（3）：281-282.

〔4〕侯熙德.脑脊液细胞学检查的研究〔J〕.中国神经精神疾病杂志，1984，10（5）：218.

〔5〕余秉真，杨凤兰.结核性脑膜炎脑脊液细胞学检查及临床意义〔J〕.中国神经精神疾病杂志，1989，15（4）：230-231.

〔6〕Gupta RK，Gupta S，Singh D，et al.MR imaging and angiography in tuberculous meningitis〔J〕.Neuroradiology，1994，36（2）：87-92.

〔7〕Kent SJ，Crowe SM，Yung A，et al.Tuberculous meningitis：a 30-year review〔J〕.Clinical Infectious Disease，1993，17（6）：987-994.

〔8〕李森，韩雄.结核性脑膜炎的临床表现与脑电图关系〔J〕.河南实用神经疾病杂志，2004，7（3）：80-81.

〔9〕Farinha NJ，Razali KA，Holzel H，et al.Tuberculosis of the central nervous system in children：a 20-year survey〔J〕.Infection，2002，41（1）：61-68.

〔10〕Klein NC，Damsker B，Hirschman SZ.Mycobacterial meningitis：retrospective analysis from 1970 to 1983〔J〕. Am J Med，1985，79（1）：29-34.

〔11〕韩雄，李森，索爱琴，等.结核性脑膜炎86例回顾性分析〔J〕.中国临床神经科学，2006，14（4）：288-293.

An Analysis of the Auxiliary Examination for 53 Cases of Tuberculous Meningitis

LI Yun1，PENG Chun2，WANG Wenmin3
（1.Department of Neurology,Affiliated Hospital,Dali University，Dali,Yunnan 671000,China；2.Public Security Bureau of Dali Prefecture，Dali,Yunnan 671000,China; 3.Department of Neurology,First Affiliated Hospital,Kunming Medical College，Kunming,650032,China）

Objective:To investigate the feasibility of auxiliary examination for diagnosing the tuberculous meningitis（TBM）. Methods:Clinical samples of 53 cases with TBM were retrospectively analyzed in the department of neurology of the first affiliated hospital of Kunming Medical College from Jun,2002 to Aug,2006.Results:The comprehensive analysis shows that cytology and biochemistry of cerebrospinal fluid（CSF）and measurement of the initial cranial pressure have a high abnormal ratio and are a very important laboratory investigation.MRI/CT intensed scan has a high abnormal ratio and specificity also and should be routinely performed.X-ray may provide evidence for TBM.Conclusion:There is no investigation as a golden standard for TBM diagnose.To perform some available auxiliary laboratory investigations for diagnose early is very important to the patients with TBM.

tuberculous meningitis;cerebrospinal fluid；cytology

R529.3［文献标志码］A［文章编号］1672-2345（2010）02-0024-03

2009-08-31

李云，主治医师，主要从事神经内科研究.

（责任编辑 张 焕）