基于产品属性相对性祝角的我国医疗卫生事业发展研究

高燕妮

摘要：公共品与私人品的经典定义为界定医疗卫生服务的属性提供了理论依据，但不能主观地公式化地应用它。对公共品和私人品的区分是相对的，其会随社会经济环境的变化而变化。以产品属性相对性视角分析，我国医疗卫生事业经历了从建国初期政府全额预算管理所呈现出的“纯公共品特征”，到上世纪80年代的以市场化改革为主的“私人品特征”，直至2D03年后的“准公共品性质”之变迁。医疗卫生产品的属性定位，影响和决定着医疗卫生事业的发展。

关键词：产品属性；公共品；私人品；医疗卫生服务

产品属性的相对性，解释了为什么同一国家在不同时期可能会采取截然不同的医疗卫生服务供给制度和模式。我国医疗卫生事业经历了一个多变的发展历程，从产品属性相剐性视角看，有助于科学分析、研究这一历程。

一、产品属性的相对性

目前多数教科书以及大部分经济学研究者都从产品的排他性和竞争性来界定公共品和私人品。纯公共品是非排他性和非竞争性极端的情形，私人品恰恰相反。准公共产品是介于纯公共品和私人品之间，指那些具有不完全的非竞争性和非排他性的产品和服务。然而，现实中产品属性即公共品与私人品的区分是相对的，不确定的、可变的。即不存在适合于一切时间、地点、条件的一成不变的属性，这就是产品属性的相对性。一般影响产品属性变化的因素主要有：排他技术的发展、公众对产品外部性的评价、政府对供给收益与成本的权衡、社会需要的发展变化等。对于医疗卫生产品而言，起主要影响的因素是后三种：

1.公众对产品外部性评价的变化。政府决定是否介入、管制或是自行提供某种产品的依据是产品外部性的大小。医疗卫生服务中的有些产品外部性程度很明显，如流行病控制和非典防治等。但许多其他产品，如乙肝防治、艾滋病防治等，它们的外部性是大还是小?是否需要政府介入?不同的人会有不同的观点，而且人们的看法还会发生变化。公众对产品外部性程度的评价及其变化，某种程度上反映出他们的共同需要，这会对政府的公共品制度安排产生影响。

2.政府对供给收益与成本的权衡。对于政府来说，提供某种产品也涉及到收益与成本的权衡。如果提供某些公共品的成本远远大于其释放的效益，则政府应该考虑撤出。m同时，政府提供的产品，其成本和收益是可以变化的，其所提供公共品的项目也就要发生变化。如建国初期，威胁人们生命和健康的主要疾病是各种感染性疾病，如疟疾、鼠疫等。当时，重在预防，构建的政府为主导的卫生体系以很少的投入就取得了举世瞩目的成绩。近年来，随着收入的增加、人口寿命的延长和生活方式的深刻变化，使得癌症和其他慢性病，如心血管病、糖尿病等成为了主要疾病。对于这些疾病，政府不再具备显著优势，不能像以前仅靠政府实施低廉的预防措施或治疗就能取得良好的效果。

3.社会需要的发展变化。在人类历史上很长一段时间里属于由私人自己负责提供的私人品，今天在很大程度上已转化为具有社会性的公共品或准公共品，主要由政府负责提供。如随着经济社会及文化发展水平的提高，人们对公平更加关注，要求政府在基本医疗等方面实行普遍保障制度。

二、我国医疗卫生事业的变化历程

从时间上来看，我国医疗卫生事业大致经历了三大阶段：建设发展阶段、经济体制改革阶段和非典事件后阶段。医疗卫生产品属性的相对性，表现在不同阶段有不同的界定：从建国初期政府全额预算管理所呈现出的“纯公共品特征”，到上世纪80年代的以市场化改革为主的“私人品特征”，和2003年后的“准公共品性质”。

1. 1949年-20世纪80年代：“纯公共品特征”的医疗卫生事业。新中国成立之初，经济萧条，社会危机重重，民众中传染病、寄生虫疾病、营养不良等疾病肆虐。面对这些状况，新中国必须发展医疗卫生体系，以有效解决人民当前迫在眉睫的健康问题。其重要举措有：1949年9月，第一届卫生行政会议中确定了全国卫生工作四大方针：“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”；1951年，政务院颁布《中华人民共和国劳动保险条例》，为国有企业职工提供免费的基本医疗服务；1952年，政务院发布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，对国家机关、事业单位工作人员实行免费治疗和预防疾病的福利制度；1965年毛泽东同志作出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的重要指示，大批城市医务人员深入农村，为农民防病治病。

在当时的计划经济体制下，从当时社会发展的需要，人们对医疗卫生服务的评价以及以政府和集体组织为供给主体的形式来看，医疗卫生产品的属性基本属纯公共品范畴。这一时期的医疗卫生事业，医疗卫生体系所有制结构比较单一，以公有制为主，集体所有制为辅；政府全额预算管理。运营经费主要由财政预算拨款和集体经济投入；在全国范围内建立了比较完善的卫生体系，实行公费、劳保医疗等保障制度，向全体社会成员提供低收费的各类医疗服务。卫生机构属于公益性组织，医疗卫生事业表现出显著的“纯公共品特征”。

2.20世纪80年代－2002年：“私人品特征”的医疗卫生事业。上世纪70年代末，市场改革开始。1985年国务院批转《卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”标志着医疗卫生体制市场化改革的开始。这场市场化改革改变了医疗卫生保健系统的政治、经济和意识形态的基础。在农村，伴随农村公社的消失和集体化的瓦解，国家对合作医疗在政治上、意识形态上以及财政上的支持也淡化了，合作医疗被完全废除。有合作医疗的村庄的比例从1976年的超过90％减少到1986年的4.8％。而市场改革对城市的医疗保健也有重大冲击。公费医疗与劳保医疗的费用随着改革越来越高。成本的增加以及国家向医保系统投入充足资金能力的减弱，致使国家采取合理化措施来维持这个系统，包括公务员、事业机构职工和国营企业工人不再享有免费医疗服务。然而，这一时期的医疗卫生投入水平却在大幅度提高，2002年卫生总费用占GDP的比重已经增至5.24％。这样的投入并未给大多数人的医疗保健带来改善，两大健康保险系统公保和劳保，仅仅覆盖中国人口的15％。个人现金卫生支出占卫生总费用的比率从1978年的20％上升至2002年的近60％，政府预算支出与社会卫生支出的比率却基本呈现逐年下降的趋势。

医疗卫生领域中的市场化改革，使得医疗卫生产品日益，呈现出私人品属性。这一阶段的医疗卫生服务，政府职能弱化，财政拨款不多，政府补偿不足，大部分公共卫生部门也开始转向从事营利性活动；医疗机构趋利行为严重，“以药养医”问题凸显，医药费用快速攀升，居民医疗卫生费用负担沉重。从医疗卫生服务的公平性、可及性，尤其是医疗卫生的支出构成来看，这一时期的医疗卫生事业，整体已具有很强的