改良的非脱垂子宫经阴道切除术65例分析

瞿国丽

（保山市人民医院，云南保山 678000）

改良的非脱垂子宫经阴道切除术65例分析

瞿国丽

（保山市人民医院，云南保山 678000）

目的：探讨改良的非脱垂子宫经阴道切除术的手术方法和临床应用价值。方法：选择2004年8月至2009年4月在保山市人民医院因子宫良性病变行阴式子宫切除术65例及腹式子宫切除术65例作比较、分析。结果：手术时间、出血量无统计学意义（P＞0.05），而术后镇痛剂使用例数、排气时间、术后病率及住院天数均有统计学意义（P＜0.01），结论：改良的非脱垂子宫经阴道切除术损伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少，住院天数少，减少了医疗费用，是一种较好的妇科微创手术方法。

阴式；子宫切除术；病例分析

微创手术是当今妇科手术的发展方向，改良的阴式子宫切除术因具有微创、术后疼痛轻、病率低、恢复快等优点而倍受患者的欢迎，我院妇产科自2004年8月至2009年4月对65例因良性子宫病变需行子宫切除的患者施行了改良的阴式子宫切除术，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2004年8月至2009年4月共选择行改良的阴式子宫切除术病例65例，其中子宫肌瘤41例，子宫腺肌症15例，宫内膜病变11例，其他6例；年龄33~72岁，平均46岁。病例选择标准：①子宫良性病变有子宫切除指征者；②无经腹部盆腔脏器手术史；③子宫小于孕3个月大小者采用阴式子宫切除术，为实验组。随机抽取同期手术指征基本相同经腹全子宫切除术病例65例为对照组，两组间有可比性。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉或全身麻醉。取膀胱截石位，常规2.5%碘附消毒会阴、阴道及手术野皮肤，铺巾，导尿；艾力斯钳夹住宫颈上下唇，尽量将宫颈牵引至阴道口，于双侧主韧带内注射1/200 000肾上腺素稀释液15～20 m L（肾上腺素注射液1mg加200mL生理盐水，高血压患者改用催产素20 U）。顺、逆时针旋转子宫颈以识别膀胱阴道前壁与宫颈的附着点，在此水平稍下方自宫颈9点向12点至3点处环形切开阴道黏膜，寻找宫颈膀胱间隙，沿此间隙分离上推阴道前壁及膀胱达子宫膀胱反折腹膜，再向两侧分离侧壁暴露主韧带，于前壁环形切口处，环形切开宫颈阴道后壁使之与侧壁切口相通，向上分离找到子宫直肠间隙，沿间隙上推阴道后壁达直肠凹反折腹膜，剪开腹膜。将宫颈用力向对侧牵拉，贴近宫颈平行地直接切断子宫骶、主韧带，适当用力向外斜上方推移断端，同时输卵管也随之外移，显露子宫动脉主干及子宫动脉上行支，断端用7号丝线缝扎，直角血管钳钳夹子宫动脉主干切断，断端用7号丝线双重缝扎，保留最后一次缝扎线作牵引。剪开子宫膀胱反折腹膜至两侧宫旁，上推子宫动脉主干上方之宫旁组织及子宫动脉主干结扎端至子宫角输卵管峡部及卵巢固有韧带，于夹钳内侧切断，断端用10号、7号丝线双重缝扎，保留最后一次缝扎线，若切除附件则用直角钳钳夹骨盆漏斗韧带，于钳内侧切除附件，断端用10号、7号丝线双重缝扎2次，保留最后一次缝线作牵引。检查各牵引线断端无活动性出血，用0/1号可吸收线自阴道前壁中部做单侧连续半荷包外翻缝合（各断端留在腹膜与阴道的夹层中，并剪断各牵引线），待两侧半荷包缝合完毕后，于盆腔置“T”形引流管一根并打结闭合阴道顶。术后阴道内2.5%碘附纱布压迫24 h，导尿并留置尿管。

2 结果

两种术式疗效比较。见表1。

表1 两种术式疗效比较

65例改良的阴式子宫切除术全部成功完成，无1例中转开腹，也无膀胱、直肠、输尿管损伤，术后出血和尿潴留等并发症发生。实验组平均手术时间和出血量虽稍高于对照组，但无统计学意义（P＞0.05），而术后病率发生率、术后排气时间、术后镇痛率及住院天数试验组均小于对照组，有统计学意义（P＜0.01）；术后3个月随访两组病例阴道残端愈合好，盆腔内无压痛，手术前后性生活质量无改变。

3 讨论

随着微创外科观念的发展，腹腔镜在子宫切除术中的应用越来越普遍，但昂贵的设备、较高的费用制约了腹腔镜的推广〔1〕。改良的阴式全子宫切除术是利用阴道这一天然孔道进行子宫或附件切除的一种手术，进入20世纪80年代，作为微创手术的代表日益受到妇产科学界的重视〔2〕。过去很多学者认为，阴道术野狭窄，操作困难〔3〕，随着手术技巧的提高，使改良的非脱垂子宫经阴道切除得以应用，与传统的开腹手术相比，此手术无需开腹和关腹，不进入腹腔，对腹腔脏器干扰少，手术中无需将腹腔和盆腔暴露于空气中，避免了盆、腹腔的污染机会，所以术后肠功能恢复快，排气时间短、术后病率发生率低。改良的阴式全子宫切除手术操作紧贴子宫体，对邻近器官的影响小，术后疼痛轻，术后使用镇痛剂的机会少，住院时间短于腹式子宫切除术。手术时间和出血量与手术熟练程度有密切关系，实验组与对照组数据差异无统计学意义。由于实验组术后病率发生率低、住院天数少，故医药费用较对照组低。改进的非脱垂子宫阴式切除术，解决了手术的关键性难点，手术适应证扩大〔4〕，而过去传统阴式子宫切除术多用于脱垂子宫切除。

4 体会

4.1 病例选择 改良的阴式子宫切除术能否成功，与病例的选择有重要关系，有以下禁忌证者不考虑该术式：①妇科恶性肿瘤，需行腹腔探查或盆腔淋巴结清扫者；②子宫增大超过12孕周者；③附件肿物超过12孕周子宫大小或估计囊壁薄易破裂者；④阴道炎症、阴道畸形、阴道狭窄无法暴露手术视野者；⑤盆腔重度粘连、子宫活动受限，有可能伤及盆腔脏器者〔5〕。

4.2 宫颈阴道黏膜的处理 用艾力斯钳夹住宫颈上下唇并左右旋转宫颈，可出现一皱褶便是膀胱在宫颈的附着处，在此处切开阴道黏膜，位置最好，而用金属导尿管探测到的膀胱底在宫颈的附着点，位置偏低，环切宫颈膀胱筋膜间隙应正确，深浅得当，否则易出血，且难以分离阴道、膀胱和阴道直肠间隙，易造成膀胱和直肠的损伤。

4.3 直接切断子宫骶、主韧带的优点 平行直接切断子宫骶、主韧带使手术操作简化，手术步骤减少，可迅速显露子宫动脉主干，缝扎线少，异物减少，残端易愈合，术后发生吸收热少。

4.4 子宫膀胱反折腹膜的处理时机 手术时不急于勉强剪开子宫膀胱反折腹膜，待处理完子宫骶、主韧带、子宫动静脉后，子宫颈很容易牵拉到阴道口，在直视下剪开子宫膀胱反折腹膜，可避免膀胱损伤。

4.5 阴道残端与盆底腹膜的处理 阴道残端与盆底腹膜一起半荷包缝合，将子宫动静脉、骶、主韧带残端及其他重要留置断端缝夹在两者之间，既可压迫止血，又可悬吊阴道残端，防止阴道脱出。

〔1〕林琼，曾荔萍，李素洁.非脱垂子宫经阴道和经腹部切除术对比分析〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（7）：30-31.

〔2〕柳晓春，韩晓玲，谢庆煌.新式非脱垂子宫经阴道切除术〔J〕.中华妇产科杂志，2000，48（3）：57-58.

〔3〕陈龙，柳晓春，谢庆煌.644例非脱出子宫经阴道切除临床总结分析〔J〕.实用妇产科杂志，2004，20（6）：360-361.

〔4〕马生秀，柏新华.非脱垂大子宫经阴道切除术的改进〔J〕.实用妇产科杂志，2004，20（3）：184.

〔5〕汪桂兰，陈颖，史玉林，等.阴式子宫切除术158例分析〔J〕.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（7）：448-449.

（责任编辑 张 焕）

Analysis of 65 C ases of I m proved N on-prolapsed U terus T ransvaginal H ysterectom y

QU Guoli
（Baoshan People's Hosptial,Baoshan,Yunnan 678000，C hina）

Objective：To evaluate the operation method and application of improved non-prolapsed uterus transvaginal hysterectomy.MethodsOne hundred and thirty cases were selected from August 2004 to April 2009 in Baoshan People's Hosptial and were divided into two groups according to the operation manners chosen:vaginal hysterectomy group and the abdominal hysterectomy group.The effect were examined in two groups.ResultsThere is no statistics significant differences in operation time and bleeding volume in the two groups （P>0.05）.However,the administration of analgesia,postoperative exsufflation time,postoperative prevalence and hospital days are significant lower in improved non-prolapsed uterus transvaginal hysterectomy group（P<0.01）.ConclusionImproved non-prolapsed uterus transvaginal hysterectomy which could lead to less damage,pain and complication,and could reduce the patients'hospital days and fees,is a goodmicro invasive therapy in gynecology.

vaginal;hysterectomy;clinical analysis

R713.4+2

B

1672-2345（2010）12-0045-02

2010-10-26

瞿国丽，主任医师，主要从事妇产科研究.