39例脾脏占位性病变的临床诊断和治疗分析

唐继红，傅必莽，董丽英，唐 波，朱 洪，刘亚飞

（昆明医学院第二附属医院，昆明 650101）

39例脾脏占位性病变的临床诊断和治疗分析

唐继红，傅必莽，董丽英，唐 波，朱 洪，刘亚飞

（昆明医学院第二附属医院，昆明 650101）

目的：探讨脾占位性病变的临床诊断特点和治疗对策。方法：回顾性分析1990年至2010年收住我院的39例脾占位性病变患者的临床资料，总结更佳的治疗策略。结果：21例患者无症状，脾占位性病变临床表现无特异性，诊断依据影像学检查如B超、CT、MRI、数字减影血管造影（DSA）和病理检查。39例脾占位性病变中良性35例，其中手术切除脾脏23例，非手术治疗16例，包括恶性4例。随访5月～5年，手术与否，良性疾病均获得长期生存，而恶性者诊断后4月内死亡率100%。结论：脾占位性病变以良性为主，恶性少见，影像学检查是发现脾占位性病变的主要手段。根治性切除是治疗恶性占位性病变的唯一手段，而脾切除对成年人可能是最佳的治疗方案，但脾部分切除更适宜儿童患者。

脾占位性病变；诊断；分析

脾脏占位性病变在临床上较少见，仅占全部肿瘤的0.03%〔1〕。国外文献〔2〕报道脾脏良性肿瘤发病率约为0.14%，恶性肿瘤发病率不超过全身肿瘤的0.64%，但随着超声、CT等影像学检查的普及应用和诊断技术水平的提高，临床上收治的脾脏占位性病变逐渐增多，脾脏占位性病变得到了早期诊断和治疗，而这些患者术前确诊难度较大，在诊断及治疗方法上尚缺乏统一认识。我院从1990年至2010年共收治脾脏占位性病变39例，现就其诊断和治疗作一回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料和临床表现 本组39例，男23例，女16例，年龄21~67岁，平均40.8岁。临床表现：左上腹隐痛或左腰部不适9例（23.07%），胀痛8例（20.51%），伴低热或中等度发热4例（10.26%），伴黄疸、消瘦4例（10.26%），无症状行影像学检查发现者21例（53.85%）。

1.2 影像学特征 本组病例行B超、CT或MRI检查发现脾脏占位病变呈囊性（14例）、实性（22例）或囊实混杂密度（3例）。其中病变单发者31例，2个及4个者各1例，散在多发者6例；病灶直径＜5 cm者18例，＞5 cm者21例；8例伴脾肿大。行选择性血管造影（DSA）检查12例，诊断为脾脏恶性肿瘤4例，血管瘤5例，血管淋巴管瘤3例。

2 结果

39例患者中，35例影像学提示为良性病变，其中23例因占位＞5 cm而行手术治疗，术后病理诊断均为良性病变，与影像学诊断符合率为100%，余12例病灶＜5 cm而行观察治疗。手术23例中，22例行脾切除术，1例行部分脾切除。4例影像学提示为恶性占位性病变，因病程属晚期行姑息性化疗后出院。35例良性肿瘤患者中除1例肝脾包虫病误诊为肿瘤转科治疗后失访，剩下34例随访5个月至5年未见明显异常。恶性占位性病变患者均于诊断后1至4个月死亡。39例病理学诊断结果。见表1。

表1 39例脾脏肿瘤的临床病理学诊断

3 讨论

脾脏由于血运丰富和本身是主要的免疫器官，有较强的免疫力，因此脾脏较少发生占位性病变〔3〕。3.1 临床表现 脾脏占位性病变以良性多见，但脾脏肿瘤的临床病理类型十分复杂，加上国际上尚缺乏脾脏占位性病变统一的分类标准，因此临床表现对诊断占位性病变仅有提示作用。国内夏穗生等〔4〕将脾脏肿瘤分为3类：脾良性肿瘤、脾原发性恶性肿瘤、脾转移性肿瘤。在原发性脾良性肿瘤中最常见的为血管瘤，其次为淋巴管瘤和错构瘤等〔5-6〕。本组统计结果也显示良性占位性病变以血管瘤、血管淋巴瘤和脾脏囊肿为多，分别为23.1%、13.8%和12.4%。脾脏位置深，大多数脾脏占位性病变的患者在病变早期并没有明显的临床症状，尤其是良性病变者，行腹部B超检查时才发现有脾脏占位性病变。本组21例（53.85%）良性病变患者无任何不适症状，在体检或检查其他疾病时发现。该组患者临床表现依次为左上腹肿块，左上腹或左腰部不适及消化道症状，如胀痛、食欲减退、伴低热或中等度发热，随着肿瘤增大，出现腹胀、恶心、呕吐和邻近器官受压表现等，少数伴有黄疸、消瘦。但上述表现缺乏特异性，因此，凡出现上述症状者应行影像学检查进一步明确诊断。脾脏恶性肿瘤的临床表现亦无特异性，发现时多为晚期，因此，治疗效果也差。本组4例恶性肿瘤患者因无手术机会而行姑息性化疗，在诊断后4个月内死亡（病死率100%），提示早诊断、手术治疗是提高脾脏恶性肿瘤预后唯一有效的方法。

3.2 诊断 B超、CT或MRI是诊断脾脏占位性病变的主要手段。总结本组资料，脾脏占位性病变的影像学表现有以下几个方面：①脾囊肿。B超可见边界清楚的囊性占位，内为无回声暗区，无血管信号；CT可见圆形均匀低密度灶，病灶及囊壁均不强化；MRI T1低信号，T2明显高信号，增强时病变无明显强化。②脾血管瘤或淋巴管瘤。B超可见脾脏内偏强回声团块，圆形或类圆形，边界清楚，其内可有或没有血管信号；CT可见圆形或不规则低密度灶，增强后不均匀强化，延迟后病灶仍有增强，其中淋巴管瘤内可见钙化影；MRIT1稍低信号或等信号，T2明显高信号，强化时血管瘤成向心性强化，延迟后有增强，但淋巴管瘤无强化，若有分隔仅有分隔强化。③脾脏转移性肿瘤。CT脾脏内单发或多发低密度灶，边缘清楚，增强后可有轻度强化，易囊变；MRIT1呈不规则低信号，T2呈中高信号，有“牛眼”征或“靶心”征。④脾结核。B超可见脾内单发或多发弱回声实性结节，圆形或不规则，边界清楚，无包膜，内部回声均匀；CT见脾单发或多发低密度灶，边界可清楚或不清楚，增强扫描可有强化；MRIT1低信号或等信号，T2呈低或高信号，增强可有强化。⑤脾恶性淋巴瘤。超声可见脾内单发或多发弱回声实性结节，圆形或不规则，边界可清楚，无包膜，内部回声均匀；CT扫描表现为脾单发或多发低密度灶，边界可清楚或不清楚且不规则，可呈分叶状，增强病灶显示更清楚，可有轻度的不均匀强化。⑥脾错构瘤。B型均表现为低回声灶，边界清楚，内部回声不均匀，内部血流丰富；CT呈等、稍低、低密度信号，增强早期无明显强化，延迟相可见明显强化，基本与脾脏呈等密度；MRI示T1等信号，T2高信号，可见延迟强化。因此，B超检查提示脾内占位性病变、内部回声欠均匀者应进一步行CT、MRI或DSA检查。本组23例经病理检查证实影像学的诊断准确率为100%，提示影像学检查在诊断脾脏占位性病变中具有重要意义，可于术前运用影像学资料帮助决定是否需要手术治疗。

3.3 治疗和预后 脾脏肿瘤一经诊断，原则上应该行脾脏切除术。虽然影像学检查较容易发现脾脏占位性病变，但术前定性诊断较为困难，脾脏占位性病变确诊仍需病理检查。尽管有报道〔7〕认为细针穿刺脾活检安全、有用，对术前定性有很好的诊断价值，但由于定位上的困难和可能引起活检后出血等，大多数学者〔8-9〕主张手术取活组织检查，因此，术前很少进行细针穿刺检查而主张手术取活组织检查。

暴发性感染是脾切除后最严重的并发症，1952年King和Schumacker首先报道了脾切除后暴发性感染（overwhelming post-splenectomy infection，OPSI），人们亦逐渐认识到脾脏对机体的重要性。Bisharat等〔10〕研究19 680例脾切除患者，发现OPSI的总发病率为3.12%。脾切除后，吞噬细胞的吞噬功能会下降，而脾切除后暴发性感染是继发于脾切除的一种极严重的败血症，多发生于术后2~3年，病死率高。据文献〔11〕报道，幼年时切除脾脏的患者更容易发生OPSI。因此，对儿童〔12〕和青少年脾脏良性占位性病变，保留性脾切除是一种很好的选择。现在医学界遂遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的急救原则，千方百计创制出保留脾脏或部分脾脏的新方法和新手术术式以期达到保留足够脾功能的目的。本组39例患者术后均未出现严重并发症，提示只要把握好适应证，手术治疗脾脏占位性病变仍是安全有效的手段。

综上所述，脾脏肿瘤无特异性临床表现，B超及CT是诊断脾脏肿瘤的首选方法，早期诊断、根治性手术及术后联合放化疗是提高恶性脾脏肿瘤预后的关键。＞5 cm良性占位性病变的治疗仍以手术为主，一般行脾切除术。手术既可袪除病灶，减缓症状，又能防治自发性脾破裂和明确病理诊断。对于有症状或是诊断不确定，定性诊断困难，以及脾脏恶性淋巴瘤，需分型以便制订化疗方案时，脾切除甚至可以用作诊断性治疗〔13〕。因此，我们认为真性良性脾肿瘤或脾囊肿单发、体积＜5 cm者可定期随访观察，＞5 cm有潜在破裂或恶变可能者应积极早期手术，如果病灶局限于上极或下极者，可考虑脾部分切除，特别是儿童患者。高度怀疑或诊断为恶性者应及时行病脾切除。

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（责任编辑 张 焕）

Diagnostic and T herapeutic A nalysis of 39 C ases of S pace-occupying L esion of the S pleen

TANG Jihong,FU Bimang,DONG Liying,TANG Bo,ZHU Hong,LIU Yafei
（The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650101，China）

Objective：To analyze the diagnostic features and therapies of space-occupying lesion of the spleen.MethodsRetrospective analysis on 39 caseswith space-occupying lesion of the spleen from 1999 to 2010 in The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College was carried out.ResultsThere were asymptomatic and no specific in clinicalmanifestation in 21 cases,which were diagnosed using radiology of type-B ultrasonic,CT,MRI,digital subtraction angiography and pathological examine.There were 35 cases of benign lesion in 39 cases.Twenty-three cases were performed surgical ablation,16 cases including 4 cases of malignant lesion were treated of non-surgery as palliative therapy.After 5 years follow up,cases with benign lesion were long term survived,comparing with the cases of malignant lesion which mortality were 100%in 4 months after final diagnosis.ConclusionSpace-occupying lesion of the spleen wasmainly composed of benign lesion and was few malignant lesion.Radiology examine is the chiefmethod to diagnosis.Radical excision was the only therapy ofmalignant lesion.Splenectomy could be the optimal therapy in adult patients,while,partial resection was applied in child.

space-occupying lesion of the spleen;diagnosis;analysis

R657.6

A

1672-2345（2010）12-0061-03

2010-11-01

唐继红，副主任医师，主要从事肝胆胰外科研究.