急性心肌梗死院前使用重组链激酶的临床观察

何昌茂

广东省深圳市宝安区沙井人民医院急诊内科（518104）

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性闭塞，引起梗死相关动脉所供血区域的心肌细胞急性坏死的一组综合征。发病急、病情变化快、预后差，据统计约有2/3的患者死于院前，即便住进医院，如果冠状动脉脉血栓不能早期解除，病死率也占住院患者的30%[1]。静脉溶栓治疗AMI仍然是挽救濒死心肌的主要手段。本文选择2009年1月至2010年1月深圳市宝安区沙井人民医院救治的98例AMI患者，分别进行院前溶栓和院后溶栓，旨在探讨AMI发病后不同时间溶栓治疗的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2010年1月，临床资料完整且发病时间明确的AMI患者98例，其中男性62例，女性36例，年龄42～73岁，平均（60.19±7.14）岁，伴有高血压34例，糖尿病27例，高脂血症42例。院前溶栓组（院前组）50例，男性34例，女性16例，平均（60.04±6.15）岁；院后溶栓组（院后组）48例，男性30例，女性18例，平均（59.32±7.48）岁。一般资料见表1，两组患者性别、年龄、梗死部位比较均无统计学意义，P＜0.05，具有可比性。

1.2 诊断标准

表1 两组患者一般资料统计

参照《急性心肌梗死诊断和治疗指南》的AMI诊断标准[2]：即持续≥0.5h且＜12h的胸痛；含硝酸甘油不缓解；心电图呈现AMI的表现，相邻两个或更多导联ST段上移＞0.1mV或胸导联ST段＞0.2mV。排除标准：2周内有活动性出血，接受过手术，活体组织检查，以及有外伤史者；高度怀疑有夹层动脉瘤者；有脑出血或蛛网膜下腔出血史，1年内有缺血性脑卒中史；有出血性视网膜病变；多种血液病、出血性疾病，入院时严重且未控制的高血压。

1.3 治疗方法

所有患者诊断为AMI后，立即进行监测并记录生命体征，持续心电监护，给予嚼服阿司匹林、吸氧、吗啡镇痛、置静脉留置针、建立静脉通道。院前溶栓组：于AMI发生现场或救护车上立即给10%葡萄糖100mL+重组链激酶150万U静脉滴注，链激酶30min内滴完。院后溶栓组在迅速接到医院后立即溶栓，方法同上。接着两组配合肝素皮下注射7500～10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，2次/d。溶栓后2、4、6、8、10、12、14、16、18、20、24h分别查心肌酶。

1.4 观察指标

观察指标：胸痛缓解时间；左室射血分数（EF）；住院天数；发病2h起每2h复查CK及CK-MB至24h；观察并记录有无皮肤、内脏、脑出血；72h内心脏事件（恶性心律失常、心力衰竭、死亡）；记录两组患者从发病到溶栓的时间。

1.5 疗效判断[3]

冠状动脉再通的间接指标及溶栓治疗的并发症，均按照“AMI溶栓疗法参考方案”为标准。其中以下列两项作为判断冠状动脉再通的主要标准：①血清CK-MB酶峰值提前出现（14h内）；②溶栓开始后2h内心电图抬高的ST段在抬高最显著的导联上迅速回降≥50%。

1.6 统计分析

2 结果与分析

2.1 溶栓时间、胸痛缓解以及住院时间比较

院前组50例患者从发病到溶栓所用时间明显低于院后溶栓组，胸痛缓解时间以及住院时间也明显短于院后组，两组比较均有显著性差异，P＜0.05，见表2。

表2 两组患者从发病到溶栓、胸痛缓解以及住院时间比较（±s）

表2 两组患者从发病到溶栓、胸痛缓解以及住院时间比较（±s）

组别例数 发病到溶栓(min)胸痛缓解(min) 住院(d)院前组 50 145.05±33.13 157.26±35.62 9.74±1.36院后组 48 253.18±27.41 264.51±41.12 12.17±1.79

2.2 心肌酶CK、CK-MB和EF的比较

院前溶栓组治疗后的CK以及CK-MB值均明显低于院后溶栓组，两组比较有显著性差异，P＜0.05。院前组治疗后测定的左室射血分数（EF）明显高于院后组，二者比较也具有显著性差异，P＜0.05，见表3。

表3 两组患者治疗后CK、CK-MB和EF%的比较（±s）

表3 两组患者治疗后CK、CK-MB和EF%的比较（±s）

组别例数 CK值 CK-MB值 EF（%）院前组 50 1445.15±136.20 184.00±98.04 51.05±4.22院后组 48 1896.27±184.44 265.24±123.10 44.62±8.30

2.3 冠状动脉再通率比较

冠状动脉再通率是评价心肌梗死患者治疗效果的最重要的指标，表4的结果显示，院前溶栓组50例中再通例数为43例，再通率为86.0%，院后组48例中再通例数为32例，再通率为66.7%，院前组高于院后组，两组比较，具有显著性差异，P＜0.05。

表4 两组患者治疗后冠状动脉再通率比较

2.4 病死率比较

院前组50例，死亡3例，病死率为6.0%，院后组48例，死亡7例，病死率为14.6%。两组比较，院前组病死率明显低于院后组，两组比较有显著性差异，P＜0.05，见表5。

表5 两组患者治疗后的病死率比较

3 讨 论

3.1 AMI的溶栓治疗时机

AMI溶栓治疗简单易行，疗效肯定，不良反应少，比介入治疗更快捷，也无需特殊设备，并且费用低廉，是AMI早期再灌注治疗的首选。大量的临床治疗证明，只要按入选标准，无溶栓禁忌证的患者，都是安全可行的。而且溶栓越早效果越明显[4]。研究表明，在AMI发生20～30min后，受其影响的心肌只有少数坏死，3h后约有60%的心肌出现坏死，6h后心肌坏死率高达70%～80%。在冠状动脉阻塞初期（发病6h内），心肌坏死的范围并不固定，迅速使血管再通可使受损的心肌得以挽救，因此从患者发病到溶栓的时间越短，患者的心肌受损程度就越低。

3.2 重组链激酶治疗心肌梗死

重组链激酶较过去的链激酶纯度高，溶栓作用强。作用机制是：重组链激酶与纤溶酶原结合成复合物，然后把纤溶酶原激活成纤溶酶，后者催化纤维蛋白水解，从而使血栓溶解。目前重组链激酶和尿激酶是临床治疗心肌梗死溶栓的一线药物，据文献报道[5]：使用重组链激酶加速法治疗AMI，梗死相关血管再通率高于尿激酶，患者住CCU时间和平均住院时间缩短，30d内病死率与尿激酶相似，且重组链激酶治疗AMI无严重出血，疗效确实，安全性好。

本文的研究发现，院前溶栓组的患者从发病到溶栓时间、胸痛缓解时间以及住院天数都明显低于院后溶栓组；心肌酶CK、CK-MB峰值越高代表心肌坏死的范围越大，院前组患者经治疗后的CK及CKMB值明显低于治疗组，左室射血分数（EF）高于院后组；院前组的冠状动脉再通率为86.0%高于院后组的66.7%，与相关文献报道类似[6]；院前组患者的病死率低于院后组；院前组的溶栓合并症的发生率与院后组相比无明显差异。总之，我们通过研究深刻地体会到完善院前急救，尽早静脉重组链激酶溶栓，对降低AMI猝死的发生、改善患者愈后，提高AMI急诊救治水平都十分关键。

[1]李贵娟.138例急性心肌梗死患者的院外抢救治疗[J].中国危重病急救医学,2003,15(5):298.

[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中国循环杂志,2001,16(6):407-422.

[3]李宗浩,蒋小燕,罗怡等.院外静脉溶栓救治急性心肌梗死[J].中国危重病急救医学,2000,12(11):666-667.

[4]陈瑛.院外对AMI患者溶栓治疗的探讨[J].井冈山医专学报,2007,1(1):39.

[5]计达,沈洪,黄先勇等.重组链激酶与尿激酶治疗急性心肌梗死的疗效分析[J].中国急救医学,2002,22(5):266-267.

[6]杨青坡,肖新瑜.急性心肌梗塞院前重组链激酶的溶栓与救治的临床观察[J].当代医学,2010,16(10):67-68.