足三里穴位注射部位的深浅与治疗慢性腹泻临床疗效关系的研究

郑敏麟，陈 跃

（福建中医药大学中西医结合学院，福建 福州350108）

足三里穴为足阳明胃经的合穴，是临床治疗胃肠疾病的要穴，能理脾胃、和肠消滞，故有“肚腹三里留”的说法。针灸有“宁失其穴，勿失其经”之说，但体表取穴准确也不一定能确保疗效。动物实验和人体生理学试验的研究结果均表明，穴位是一个距体表有一定深度的三维空间结构。因此，为确保针灸取得较好疗效，取穴除了要根据体表标志准确定位外，进针的角度和深度更是决定针灸疗效的关键因素。在临床实践中，我们通过穴位注射足三里穴部位深浅的不同，观察其治疗慢性腹泻患者的疗效差异，以验证穴位注射的深浅是影响临床疗效的一个关键因素，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

70例病例均来自门诊患者，均符合纳入标准，其中男48例，女22例；年龄最小18岁，最大45岁，平均37.2岁；病程最短8个月，最长4年，平均1年3个月。随机分为两组，其中对照组30例，治疗组40例。两组病例在性别、年龄、病程、病情严重程度等方面经统计学分析差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

根据《内科疾病诊断标准》［1］中关于慢性腹泻的相关诊断标准进行诊断。

1.3 纳入标准

符合上述诊断标准，无肠道器质性病变，无其他严重基础疾病，并能按时坚持进行穴位注射的患者。

1.4 排除标准

不符合上述诊断标准的患者，或符合上述诊断标准但有肠道器质性病变或其他严重基础疾病的患者，或不能坚持按时进行穴位注射的患者。

2 治疗方法

治疗组取平卧位，用带5号针头的5 mL一次性牙科麻醉注射器，抽吸维生素B1、维生素B6注射液各100 mg、维生素B12注射液总共5 mL，一侧足三里穴常规局部皮肤消毒后，垂直进针（根据患者体形胖瘦，治疗组垂直进针深度为（3±0.5）cm，回抽无回血后，缓慢注入2.5 mL药液，注射完毕用干棉签按压针口并轻揉局部，使药液渗透均匀，然后以同样方法将另一半药液注射对侧足三里。每3 d 1次，连续5次为1个疗程。在治疗过程中禁辛辣刺激、酒和冷饮，注意按时起居，尽量保持心情舒畅。1个疗程后停止治疗，观察疗效。对照组除垂直进针深度为（0.8±0.3）cm外，其余方法均同治疗组。观察和记录两组病例治疗前后粪便的性状和次数及全身症状的改变。

3 结 果

3.1 疗效标准

参照1998年全国腹泻病防治会议制订的疗效标准［2］。显效：治疗后，粪便性状及次数恢复正常，全身症状消失。有效：治疗后，粪便性状及次数明显好转，全身症状明显改善。无效：治疗后，粪便性状及次数与全身症状无好转，甚至恶化。

3.2 疗效观察

对照组治疗后总有效率为63.3%，治疗组治疗后总有效率为97.5%，两组病例治疗后总有效率比较差异有统计学意义（P<0.01），说明治疗组疗效优于对照组。结果见表1。

表1 两组病例治疗后疗效比较 ［例（%）］

4 讨 论

以往的实验表明，足三里穴的最有效一刺激的解剖三维结构是小腿骨间膜前的腓深神经及胫前动脉。

有研究报道，针刺足三里所产生的信号是通过腓深神经和胫前动脉壁上的内脏神经丛上传，其传入冲动在脊神经节、脊髓背角、延髓等不同中枢水平与胃肠等内脏器官的感觉传入汇聚，使足三里这一穴位的针刺刺激信号与胃肠功能的调节之间建立起特异的联系［3-6］。 席时元等［7］研究发现，通过高位阻断动物后肢的全部躯体神经和血管壁神经的传导，电针足三里穴的作用完全消失。证明电针足三里穴的治疗刺激是通过躯体神经和血管壁神经丛两条神经通路传入。除此之外，别无其他未被提示的非神经的经络特殊传导途径。有人分别刺激足三里穴区各构造成分（皮肤、胫前肌、腓深神经及胫前动脉）的结果表明，上述各成分对增强小肠运动效应均有关系，但以刺激胫前动脉和腓深神经最为显著，而皮肤并非主要作用部位［7］。楼新法等［8］对尸体解剖的研究结果表明，直刺进针时，由皮肤到骨间膜的深度为（2.22±0.31）cm，达到此深度时针体在骨间膜浅层可刺中胫前动脉和腓深神经的扇形分支。由皮肤到胫骨后肌后缘的深度为（4.42±0.53）cm，针体穿过骨间膜和胫骨后肌后（深度约为5cm）可刺中含有胫神经和胫后血管的血管神经束。针刺足三里穴的适宜深度为2.22 cm，最大深度为4.42 cm，穴位注射时直刺或略偏胫骨方向，接近与胫骨内侧面平行进针，同时进针深度一般不超过5 cm较为安全。根据我们临床操作中的经验，足三里穴垂直进针的深度为 （3±0.5）cm时可取得最佳疗效。

综合以上的研究和我们临床实践的成果，我们认为，足三里穴的针刺或穴位注射，最佳深度应到达骨间膜前方，这样可以最大程度地刺激胫前动脉和腓深神经的扇形分支，使足三里这一穴位的针刺刺激信号达到最大，从而获得最佳疗效。如果针体再深入，穿过骨间膜和胫骨后肌后，可能刺伤含有胫神经和胫后血管的血管神经束，同时超出了足三里穴的区域深度。我们认为，小腿骨间膜后的区域应属足太阳膀胱经，如果针体再深入，穿过骨间膜和胫骨后肌到达胫神经和胫后血管的血管神经束，在针刺方面应该属于穴位透刺的范畴，如果是穴位注射，把药物注射到了小腿骨间膜后的区域，则尽管体表取穴是正确的，但事实上是“既失其穴，又失其经”，达不到应有的疗效。

根据我们对足三里穴临床操作的经验，因为患者的胖瘦不同，一般针刺深浅在（3±0.5）cm，取得最佳针感和最好疗效。虽然楼新法等［8］对尸体解剖的研究结果表明，直刺进针时，由皮肤到骨间膜的深度为（2.22±0.31）cm，但考虑到他是在尸体标本上测量的，尸体标本在固定过程中存在脱水等因素，故测量得到的数据比在活体上的实际距离要浅。

我们临床实践中发现，当我们用注射针在足三里穴进针进行深刺（深度为2.5 cm～3.5 cm）时，当针尖达到正确位置，轻微提插后患者就能立即产生明显的针感，并有向脚踝前侧或外侧放射的得气感（进行足三里穴深部穴位注射时反复提插捻转被禁止，因为反复提插捻转有可能损伤腓深神经和胫前动、静脉），回抽无回血后，缓慢注入维生素B族注射液。如果注射部位准确无误，患者一般会诉被注射的局部无明显酸胀痛感，而在同侧脚踝前侧或外侧出现明显的酸胀感，原因是传导脚踝感觉的腓浅神经和腓深神经处在同一脊髓节段，我们把药物准确注射到了腓深神经或其扇形分支处，其产生的强烈刺激引发了脚踝部的牵涉痛，这就和胆囊炎或胆结石时右肩部会出现牵涉痛的原理是一样的，这也是我们把药物注射到了准确解剖部位（胫前动脉和腓深神经附近）的一个有力证明。

当我们用注射针在足三里穴进针进行浅刺 （深度小于1.5 cm）时，患者没有明显得气的感觉，回抽无回血后，注入同样的注射液后，患者被注射的局部出现明显的酸胀痛感，但在同侧脚踝前侧或外侧却无任何的酸胀感。张通等［9］发现，深刺（深度为3 cm～4 cm）足三里得气3 min后，胫前动脉血流动力学变化与针刺前相关指标比较差异有统计学意义；而浅刺（深度为3 mm）足三里则差异无统计学意义。这也与我们的研究结果相吻合。

临床上有因足三里药物注射损伤腓深神经、胫神经引起小腿肌功能障碍以及药物注入胫前动脉引起血栓闭塞性脉管炎造成肢端坏死、截肢的报道。因此，一些临床医生对足三里不敢适度深刺，导致得不到应有的疗效，这种因噎废食的做法是错误的。我们认为，在临床中要掌握：①体表定位准确，这是最基本的条件。②根据患者的胖瘦不同，一般针刺深度在（3±0.5）cm。针体到皮下2 cm后，进针应缓慢，尽量一步到位，减少提插的次数且提插的动作一定要轻柔 （因为腓深神经表面有致密结缔组织形成的神经外膜的保护，而胫前动脉的管壁厚而富有弹性，只要掌握本条要点，就算偶有刺中也会滑开，一般不会造成伤害）。③一定要先回抽无回血后，再缓慢注入药液 （胫前静脉的管壁薄，有可能刺入血管内，遇到这种情况只要稍微后退针体，再回抽无回血即可注射）。④穴位注射液的选择：如果注射液的酸碱度过高，浓度过高、过低，或药物本身具有神经毒性时，易造成神经的损伤。故穴位注射液应选用浓度适中、刺激性小、pH值接近中性、容易吸收、制剂纯的药物。我们认为，穴位注射最主要的是利用穴位的治疗作用，而利用药物本身的治疗作用是次要的。维生素B族能对穴位形成明显的酸胀刺激，但对局部的肌肉、神经和血管又无任何副作用，且维生素B1、维生素B12对神经还有营养作用，能治疗末梢神经炎，故是首选的理想穴位注射药物。

［1］戴瑞鸿.内科疾病诊断标准［M］.上海：上海科技教育出版社，1991：242.

［2］方鹤松，魏承毓，段恕诚，等.腹泻病疗效判断标准的补充建议［J］.临床儿科杂志，1998，16（6）：358.

［3］段淑香，王东岩.针刺足三里影响胃运动神经的研究概况［J］.针灸临床杂志，1999，15（2）：50.

［4］李瑞午，李翠红，汪智民.足三里穴区不同层次感觉和运动神经元的节段性分布研究［J］.中国针灸，2000，20（3）：161.

［5］韩萍.足三里-胃肠机能相关及其反射途径的研究进展［J］.皖南医学院学报，2001，20（4）：302.

［6］逯波，晋志高，蔡虹，等.新生大鼠足三里穴区感觉神经元的节段性分布［J］.中国中医基础医学杂志，2002，8（9）：61.

［7］席时元，陶之理.“足三里”穴传入途径的探讨［J］.针刺研究，1982，10（1）：66-69.

［8］楼新法，杨新东，蒋松鹤，等.足三里穴进针角度和深度的研究［J］.中国针灸，2006，26（7）：483-486.

［9］张通，公维军，李雪梅，等.针刺足三里穴时胫前动脉血流动力学变化的初步研究［J］. 中国康复理论和实践，2009，15（7）：646-648.