锁定加压接骨板结合自体骨移植治疗人工髋关节假体周围骨折

易汉文 陈春林

1 湖南省长沙市中医院骨伤科（410007）

2 湖南省澧县人民医院骨科（415500）

股骨假体周围骨折是人工髋关节置换术后并不常见的并发症之一，但随着人工髋关节置换技术的发展与普及，更多的髋关节疾病患者接受了人工髋关节置换手术，伴随而来的是股骨假体周围骨折的病例日趋多见，国外文献报道其发生率高达2.8%[1,2]，并有较高的致死率[3]，给患者及社会带来了较高的经济负担。由于发生此类骨折的患者多属高龄，骨折类型复杂，常合并有骨量丢失，加之假体柄的存在，限制了接骨板或髓内钉的使用，而采用牵引、外固定或接骨板配合钢丝环扎的方法，其固定作用不可靠，因而临床治疗和处理存在一定难度。从2005年6月至2009年11月，我们采用锁定加压接骨板（locking compression plate，LCP）治疗股骨假体周围骨折11例，效果满意，现总结介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例患者，其中男5例，女6例，年龄60～85岁，平均69.2岁，均为斜形、螺旋形或粉碎性骨折。骨折发生时间为术后1周～8年，其中平地跌伤者2例，高处跌伤者2例，无明显诱因者1例，4例假体松动。骨折分型：采用Vancouver分型法：①A型骨折位于假体近端。大转子骨折为AG型，小转子骨折为AL型。②B型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端。其中B1型假体固定牢固，无明显骨量丢失：B2型假体松动，但无明显骨量丢失；B3型假体松动并有严重的骨量丢失。③C型骨折发生于距假体尖端较远的部位。本组患者中B1型骨折3例，C型骨折8例。

1.2 术前处理

检查包括肝肾功能、心肺功能等；积极支持治疗，纠正水电解质失衡、低蛋白血症及贫血状态，提高对手术的耐受力；常规骨盆正位片及患侧股骨干的正侧位片，挑选合适长度的LCP。术前1d起使用低分子肝素。充分备皮，预防感染。有严重内科疾病患者请专科协助作相应治疗，待病情稳定后方行手术治疗。

1.3 手术方法

均采用硬膜外麻醉，低压麻醉，术中常规心电监测、给氧、保持血压平稳、补液、输血等。手术当日早晨及术中各预防性静脉使用二代头孢菌素1次，患者侧卧位，术区用透明贴膜保护，取同侧髂骨松质骨，咬骨钳咬成直径约2mm大小骨粒备用。取适当长度的外侧切口，暴露骨折端，不剥离骨膜。以持骨钳夹住两端骨干后手法，复位C臂机透视下复位满意后（不追求解剖复位），以骨折固定钳临时固定，置入合适长度的LCP，视骨折具体情况，在假体占据的部位，螺钉只固定单层皮质，远端用3～4枚4.5mm螺钉作双侧骨皮质固定，中间骨折区域空出，以免干扰骨折的愈合。反复冲洗，于骨折断端做自体骨移植，放置负压引流，逐层缝合切口（图1和图2）。

1.4 术后康复治疗

术后患者仰卧位，抬高患肢。伤口负压引流24h，无明显引流物可拔除引流管。术后使用二代头孢菌素3～5d，复查白细胞计数、中性粒细胞计数及血沉正常后停用；术后使用低分子肝素钠注射液2500U 6d，腹壁皮下注射以预防深静脉血栓形成。术后第1天开始行被动关节活动及等长股四头肌收缩训练；1周后开始下地站立锻炼，患肢不负重；2周起使用沙袋行直腿抬高训练，重量由1kg逐渐加至5kg；2个月始患肢部分负重训练；X线证实骨折骨性愈合后下肢方可完全负重。

图1 术前X线片

图2 术后X线片

1.5 观察指标

记录手术时间、术中出血量、术后引流量。根据疼痛、功能和关节活动，采用Harris评分评估髋关节功能。髋关节Harris评分的评估标准：满分100分，优90～100分，良80～89分，中70～79分，差＜70分。

2 结 果

平均手术时间65.4min，术中出血210.6mL，引流量187.8mL。11例患者术后随访1～3年，平均1.5年，骨折无移位，均取得骨性愈合，患肢功能恢复好，Harris评分平均81.3分（64～92分），本组患者中优2例，良6例，中2例，差1例，优良率为72.72%，无感染及骨不愈合发生。

3 讨 论

3.1 髋关节置换术后股骨假体周围骨折的危险因素

目前认为，股骨假体周围骨折发病率与多种因素有关。目前比较公认的危险因素，包括年龄、性别、创伤、固定方式、假体松动、翻修、骨溶解、术前疾病、骨质疏松、假体类型和手术技术等[4]。年龄是股骨假体周围骨折的一大危险因素，行全髋关节置换术的患者平均年龄偏大，多伴有骨质疏松或内科疾病等，且协调性差，易摔倒，这些因素均增加了股骨假体周围骨折的风险。按发生时间，股骨假体的周围骨折可分为术中骨折和术后骨折两类，本组11例均为术后发生。术中骨折多为劈裂骨折，其原因与患者髓腔过小，术中扩髓程度不够，假体尺寸或类型选择不当，伴有患者伴有严重骨质疏松等因素有关，可以通过提高手术技术，术中仔细观察，选择适当的假体等措施来预防。术后发生假体周围骨折多为术中假体安放位置不良，导致假体柄尖部应力集中，若患者伴有骨质疏松时，则更易于发生，本组患者中假体柄位置放置不良者4例，假体柄偏小1例，伴发严重骨质疏松者8例，所有患者均有外伤史。

3.2 股骨假体周围骨折分型

假体周围骨折的分型假体周围骨折有较多不同的分型，不同的分型都有自己的指导治疗作用，Whittaker等最早在1974年根据骨折部位分为三型：Ⅰ型，发生于转子间的骨折；Ⅱ型，围绕假体周围的斜型或螺旋型的骨折；Ⅲ型，复杂严重的骨折伴有远端骨折块的分离。根据骨折线的位置和类型以及粉碎程度的AAOS分型[5]则将此类骨折分为6型：Ⅰ型骨折近端到转子间线；Ⅱ型垂直劈裂骨折，不延伸至小转子以下部分；Ⅲ 型垂直或螺旋型劈裂骨折，延伸至小转子以下部分；Ⅳ型骨折位于假体股骨部分的尖部。V型为严重粉碎的Ⅲ型或Ⅳ型；Ⅵ型为骨折在假体以远。Duncan等[6]提供了一个非常有帮助的Vancouver分型方法。Vancouver分型方法结合3种重要因素：骨折部位、假体稳定性和周围骨干的质量。根据骨折部位分为A型（位于假体近端）、B型（假体柄周围或刚好在其下端）、C型（距假体尖端较远的部位）。A、B型结合假体的稳定性又分为亚型。A型：分为大小转子骨折（AG型、AL型）。如果骨折片断过大，中间部分缺失，将导致假体不稳。B型：依据假体稳定性和股骨情况又分为三个亚型（B1型：假体固定牢固；B2型：股骨质量尚可，假体出现松动，B3型：有严重的骨丢失如骨溶解或粉碎，并发假体松动）。C型：假体远端骨折，可以单独处理。在临床治疗过程中，我们发现Vancouver分型法易于掌握、使用，并且对治疗具有较好的指导意义。

3.3 股骨假体周围骨折的固定

关于此类骨折，若采用骨牵引进行治疗，则卧床时间长，并发症较多，且骨折易发生畸形愈合。若使用普通接骨板，其近端螺钉需穿过骨水泥，这容易使骨水泥碎裂，其整体稳定性受到影响，容易发生假体松动、下沉；如果是非骨水泥固定的假体，则假体与骨皮质之间结合紧密，没有足够的空间容纳螺钉，或因局部骨质量差、骨质疏松，螺钉不能与骨紧密咬合，达不到最佳固定效果。而钢丝固定虽然可以起到一定的固定作用，但其固定作用并不可靠，单纯钢丝或钛缆环扎固定除单独用于A型骨折或预防性应用外，多与其他方法相结合，如接骨板、异体皮质骨等，其单独应用的固定效果差。国内有学者[7]采用自行研制的形状记忆合金内固定器处理该类骨折，效果满意，其优势在于能处理较严重的劈裂骨折，但该类内固定器械术中需广泛剥离，软组织损伤严重，拆除较不方便。Anakwe等[8]采用微创稳定系统治疗严重骨质疏松股骨假体周围骨折，取得满意的效果。

3.4 LCP

LCP是在动力加压接骨板和有限接触动力加压接骨板的基础上，结合AO的点接触接骨板和微创稳定系统的临床优势而研发出来的一种全新的骨折内固定系统。该系统结合了锁定和加压两个原理，既可使用锁定螺钉，也可使用AO标准加压螺钉。具有成角稳定性和轴向稳定性的锁定螺钉能防止应力作用下的复位丢失，可作为一种内支架使用。由于这一内固定系统不绝对要求钢板与骨皮质紧密相连，在操作中可以不剥离骨膜，甚至肌肉，肌腱起止点均不必剥离，因此最大程度地保存了骨折端的动脉供血和静脉回流，骨折愈合更快。LCP的厚度和强度与动力加压接骨板钢板相同，锁定螺丝钉在疏松的骨质内也能获得更好的把持力，加之单侧皮质牢固固定的特点，故使LCP更适合于假体周围骨折的固定。

我们采用切开复位LCP固定骨折断端，其操作时间短，出血量少，骨折固定方法简单，剥离范围及对周围健康组织的影响小，有效地保护来自骨膜的血运，有利于骨折的愈合，且可早期活动患肢，这有利于动静结合，使伤肢循环旺盛，骨折部代谢加速，促进骨折愈合，避免关节粘连、肌肉萎缩现象的发生，关节功能障碍发生率低，本组患者Harris评分优良率为72.72%，评分为差的1例患者系由术后6个月脑血管意外，患侧肢体偏瘫所致。游离的松质骨移植到骨断端，既可填充骨折固定后所遗留的间隙，发挥爬行替代的作用，又有诱导成骨的作用，这样可缩短骨折愈合时间，减少骨不连接的发生。

综上所述，我们认为LCP结合自体骨移植治疗人工髋关节假体周围骨折VancouverB1型，C型效果良好，临床上值得推广。

[1] Berend ME,Smith A,Meding JB,et al. Long-term outcome and risk factors of proximal femoral fracture in uncemented and cemented total hip arthroplasty in 2551 hips[J] . Arthroplasty,2006,21(6 Suppl 2)：53-59.

[2] Lewallen DG,Berry DJ.Periprosthetic fracture of the femur after total hip arthroplasty： treatment and results to date[J] .Instr Course Lect,1998,47(3)：243-259.

[3] Lindahl H,Malchau H,Herbert P,et al.Periprosthetic femoral fractures

classification and demographics of 1049 periprosthetic femoral fractures from the Swedish National Hip Arthroplasty Register[J] .Arthroplasty,2005,20(7)：857-865.

[4] 陈炜平,王祥华.股骨假体周围骨折的危险因素[J] . 国际骨科学杂志,2008,29(1)：16-17.

[5] AAOS.Committee on the hip：Classification and management of femoral defects in total hip replacement.Exhibit 57th Annual Meeting of the American Academy of Orthpedie Surgeons[R] .New Orleans,LA.1990：8-13.

[6] Duncan CP,Masri BA. Fractures of the femur after hip replacment[J] .Instr Course Lect,1995,44(3)：293-304.

[8] Anakwe RE,Aitken SA,Khan LA.Osteoporotic periprosthetic fractures of the femur in elderly patients： outcome after fixation with the LISS plate[J] . Injury,2008,39(10)：1191-1197.