脊髓损伤患者膀胱功能的早期康复训练及效果分析

苟仁秀

四川省泸县人民医院（646100）

脊髓损伤后，膀胱的神经支配中断，生理功能丧失，容易发生尿潴留、尿路感染以至慢性肾功能衰竭等并发症，严重者导致死亡[1]。因此，恢复膀胱的生理功能，对于减少脊髓损伤患者泌尿系统并发症，降低死亡率具有重要意义。2004年6月至2007年6月以来，四川省泸县人民医院对23例患者采取早期康复训练，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究对象46例，均为脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍，患者均存在不同程度的排尿障，致伤原因中颈椎骨折8例，胸椎骨折21例，腰椎骨折17例。观察组23例，其中男17例，女6例，年龄23～64岁，平均42.5岁，完全性脊髓损伤17例，不完全性脊髓损伤6例；对照组23例，其中男18例，女5例，年龄22～65岁，平均43.5岁，完全性脊髓损伤16例，不完全性脊髓损伤7例，两组对象性别、年龄、病情等一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组护理

对照组23例入院后即予留置导尿，2周内开放引流，2周后定时开放尿管，4～6h放尿1次。并予膀胱冲洗2～3次/d，3～4周后拔尿管，挤压排尿，若不成功，予间歇导尿。

1.2.2 观察组护理

①留置尿管：脊髓休克期主要表现为尿潴留，临床上应及明采取措施防止尿潴留和促进膀胱反射性收缩的出现，及时给予留置尿管，初期开放，使膀胱保持空虚状态，避免逼尿肌在无张力状态下过于牵伸和疲劳，通常在1周后夹住尿管，每3～4h开放1次，夜间每4～6h开放1次，便于膀胱保持一定的容量，并为下一步的间歇导尿做好准备[2]。②间歇导尿：拔管后患者有尿意时，指导患者挤压按摩膀胱，若仍排不出尿，即予导尿一次，不留置尿管。导尿选用较细尿管，充分润滑，以免因反复插管导致尿道黏膜损伤。此期应教会患者及家属掌握导尿操作，以便于日后自行导尿，并说明间歇导尿的重要性，使其能够接受，便于早期形成规律性排尿。③早期膀胱康复训练：脊髓损伤后8周内为早期，因逼尿肌无收缩，膀胱成无张力状态，不能排尿，出现完全胜尿潴留，膀胱过渡膨胀将损伤膀胱壁组织结构，使其失去收缩能力，并形成不可逆性改变，因此解除膀胱的过渡膨胀是最重要的治疗手段。在导尿前30min进行手法膀胱功能训练。常用的方法有耻骨上区轻叩法，用于上运动神经元性膀胱尿道功能障碍的逼尿肌反射亢进的患者。通过逼尿肌对牵拉反射的反应，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩[3]。手指在耻骨联合上进行有节奏的拍打，拍打7～8次，停3s，反复进行2～3min。还可利用皮肤-膀胱的反射作用，刺激患者大腿内侧，阴茎体部或会阴部，以寻找引起排尿动作的部位，以建立反射性膀胱。

1.3 观察项目

①自主排尿时间；②尿路感染发生情况；③肾功能损害情况；④泌尿系造影异常情况[4]。

1.4 统计学处理

数据用SPSS 13.0统汁软件处理，自主排尿时间用t检验，其余用χ2检验。

2 结 果

所有患者随访6个月～4年，平均2.5年，随访结果如表1。

3 讨 论

脊髓损伤后膀胱的护理和康复训练在整个康复过程中占有重要作用。在脊髓休克期间开始即必须对膀胱施行正确的初始处理、进行恰当的膀胱康复和终生的神经学关注，脊髓损伤后膀胱的护理和康复训练，目的不仅要使其恢复贮存及排尿功能，还要使其具有良好的尿流动力学性能，即较好的顺应性，较少的残余尿量及较好的逼尿肌-括约肌协同作用，以保证其不对肾脏功能产生威胁[5]。

本研究中我们根据每位患者膀胱充盈度来确定放尿时间。避免了传统的膀胱护理方法，传统的方法是留置尿管时间较长，极易引起尿路感染，难以建立反射性膀胱；定时放尿又未针对个体情况分别处理，有的患者在预定放尿时间，膀胱内尿液少，不足以引起尿意，患者难以产生排尿感觉，不能充分保护和训练膀胱功能。也有的患者由于输液或用了利尿剂等原因，未到预定放尿时间膀胱已高度充盈，如不及时放尿，将造成尿潴留、膀胱-输尿管反流等不良后果。因此，定时放尿对膀胱功能有一定程度的不良影响。患者膀胱充盈时表现出为脸红、烦躁、寒战或出冷汗等自主神经兴奋现象，叩诊膀胱浊音区位于耻骨与脐之间时予及时放尿。放尿时提醒患者有意识地加入排尿，有关神经肌肉活动协调参与，使患者的排尿模式与正常排尿相似，膀胱的贮存及排尿功能得到继续发挥[6]。拔除尿管后采用间歇性导尿与置管期间个体化放尿原理相似，可使患者膀胱周期性扩张，能刺激膀胱逼尿肌顺应性逐步恢复。关键足应向患者及家属反复强调间歇性导尿对于训练膀胱的重要性，使其最终脱离尿管而能自行排尿。

脊髓损伤后，膀胱治疗的最终目的是尽早地建立自主性排尿节律，不施行或少施行导尿，免除随身携带尿袋，尽可能提高患者的生活质量。膀胱的功能训练，方法较多，每位患者可采用两种或两种以上方法综合训练。然而，根据脊髓损伤类型不同，采用不同方法进行个体化训练，能使膀胱 期建立反射性排尿。根据脊髓损伤节段不同，Bors将神经源性膀胱分为两种类型[7]：①骶髓以上损伤时，骶髓的排尿中枢失去高级中枢控制，最终形成反射性膀胱，排尿过程不受意识控制，且有一定残余尿，称为上运动神经元性膀胱。②骶髓或骶神经根受损伤时，由于排尿中枢或其传出支受损而失去排尿反射，产生尿潴留，称为下运动神经元件膀胱。对于前者，脊髓损伤位置较高，而低级排尿中枢保存完好，可于帮助患者进行膀胱训练操作中，耐心地在下腹部或下肢寻找扳机点，利用皮肤-膀胱反射作用，刺激患者大腿内侧或会阴部扳机点，以寻找引起排尿动作的部位，通过反复刺激扳机点，使尿液排出，减少残余尿。对于后者，由于脊髓损伤位置较低，腹肌的神经支配尚完整（胸神经支配），可鼓励患者训练腹肌力量，通过Valsalva法增加腹压，从而使膀胱排出尿液[8]。反射性膀胱的功能康复采用手法训练，即膀胱充盈后，膀胱底达脐上二指时，进行按压排尿，操作者用单手由外向内按压患者下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手紧按膀胱底，向前下方挤压，再用左手压在右手背上加压，待尿不再流出时，可抬手再加压1次把尿排尽，力求排尽，对尿失禁患者，用力要稍大，方向朝会阴部，对膀胱痉挛性瘫痪患者，按摩为15min，手法要轻，膀胱功能的康复训练也有一定的适应证和禁忌证，必须符合下列条件者才能进行膀胱的再训练：①患者膀胱容量和顺应性能持续4h不导尿；②尿液镜检≤10WRC/HPF；③无发热；④无持续菌尿4h出现。因此，在膀胱的再训练前进行膀胱、肾脏超声、尿道造影和静脉肾盂造影检查十分重要。

表1 两组各项观察指标相比较

[1] 廖明珍,蓝佼晖,罗丹.康复训练对脊髓损伤后痉挛性膀胱功能的影响[J] .护士进修杂志,2009(16)：1504-1505.

[2] 姬卫华,陈欧.脊髓损伤后神经源性膀胱的临床康复实践[J] .中国医药导刊,2009,11(3)：517-518.

[3] 江宏.脊髓损伤的泌尿系统康复护理[J] .实用骨科杂志,2008,14(8)：511-512.

[4] 单小虹,吕慧.脊髓损伤痉挛型神经源性膀胱的康复护理[J] .护理研究：中旬版,2008,22(7)：1830-1831.

[5] 梁莉丹,刘一苇.脊髓损伤患者的护理[J] .现代中西医结合杂志,2008,17(6)：910-911.

[6] 张云洁.脊髓损伤患者膀胱功能康复的护理[J] .中国医药指南：学术版,2007(10X)：190-191.

[7] 周筱春,叶旭平,蒋松鹤.膀胱功能训练在脊髓损伤伴神经源性膀胱患者康复中的作用[J] .护理与康复,2007,6(12)：822-824.

[8] 李接凤,吴碧珍,吴西,等.脊髓损伤患者膀胱功能康复训练和护理[J] .中国误诊学杂志,2007,7(29)：7126-7127.