腰-硬联合麻醉对剖宫产术出血量及子宫收缩的影响

黄孙标 苏瑞奇 李协佐 欧红新

1 广西玉林市第二人民医院麻醉科（537000）

2 广西玉林市第二人民医院妇产科（537000）

腰-硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）具有起效快、镇痛完善，肌松满意，有利于胎儿娩出等优点，而广泛用于剖宫产术[1-3]。但由于腰麻比硬膜外麻醉有更强的肌松作用[2]，这是否会影响娩出胎儿后子宫收缩力并增加子宫出血量，目前未见有关研究报道。本研究采用CSEA行选择性剖宫产术，观察CSEA对剖宫产手术术中出血量及子宫收缩的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择拟行剖宫产术足月妊娠产妇60例，均为单胎初产，孕38～41周，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄23～35岁，平均（25.8±23）岁，体质量54～72kg，平均（61.9±7.3）kg。无妊娠高血压综合征及异常出血史，无心、肺、肝、肾疾病，术前凝血功能检查正常。随机分为CSEA组和EA组，每组30例。

1.2 麻醉方法

免术前用药。产妇入室后无创监测BP、HR、RR、ECG及SpO2。开放上肢静脉输液，给予复方氯化钠溶液6～8mL/kg及6%羟乙基淀粉（贺斯）6～8mL/kg在30～45min输注完毕。产妇左侧卧位，两组均选用L2～3间隙穿刺。CSEA组在硬膜外穿刺成功后，置入25G腰穿针，见脑脊液溢出后，以0.2mL/s注入0.5%布比卡因6.0～7.5mg。EA组硬外穿刺成功后向头侧置管3～4cm，排除脊麻后，分次硬膜外腔注入0.5%布比卡因共10～12mL。两组麻醉平面上界均控制在T6以下。

若收缩压小于90mmHg，或下降幅度＞基础值20%时给予麻黄碱5～10mg静脉注射，提升血压；心率＜60次/分者，给予阿托品0.2mg静脉注射。胎儿娩出后，常规子宫体注射缩宫素20U，若宫缩乏力时再酌情静脉滴注缩宫素。

1.3 监测指标

观察两组产妇阻滞平面、麻醉后低血压，心动过缓发生率。检测两组产妇手术前、后血红蛋白（Hb）浓度、红细胞比容（Hct）值。记录子宫出血量（以吸引瓶吸引量、产道出血量及血垫黏血量三者共作为计算量）及缩宫素用量。

1.4 统计分析

2 结 果

2.1 两组产妇身高、体质量、年龄、手术时间及术中输液量等情况见表1，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。阻滞平面：CSEA组上界T8～T6，下界S5；EA组上界T10～T8，下界L5～S3。麻醉后低血压情况：CSEA组4例（13.3%），EA组3例（10%）。麻醉后心动过缓情况：CSEA组2例（6.6%），EA组2例（6.6%）。两组产妇手术前、后Hb、Hct值及术中出血量与缩宫素用量见表2，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组产妇子宫收缩均良好，无宫缩乏力病例。

3 讨 论

循证医学研究初步证明，无论选择性或急诊剖宫产手术的麻醉选择，从麻醉对母体和新生儿的影响考虑，区域阻滞优于全身麻醉[4]。硬膜外阻滞和脊麻都是常用的麻醉方法。由于脊麻起效快，作用确切，肌松更完善，所以被广泛应用于择期或急诊剖宫产手术。但单次腰麻不能满足术后镇痛要求。CSEA则具有腰麻和硬膜外麻醉两者的优点，弥补了各自的不足。因此，产妇要求术后镇痛者，采用CSEA。

剖宫产手术时，由于妊娠子宫血液循环十分丰富和子宫血管扩张，手术切开子宫后容易出血。如胎儿娩出后子宫收缩不良，则出血量增加。因此，一般在娩出胎儿后给予缩宫素子宫体注射，以促进子宫收缩。子宫受交感神经和副交感神经支配，其收缩运动的交感神经来自T5～T10脊髓节段[5]，剖宫产手术无论采用腰麻或硬膜外麻醉，感觉阻滞平面一般要求达T8水平，而交感神经阻滞平面比感觉神经平面更高1～2个节段，理论上对子宫收缩运动有一定影响。但平滑肌的收缩运动与骨骼肌不同，其收缩运动主要依赖自身的生理状态和兴奋性，而脊髓交感传出神经纤维，对平滑肌收缩力影响轻微，因此采用硬膜外麻醉或腰麻行剖宫产手术时对子宫收缩运动的影响轻微。临床观察到，生产时子宫的反应最高，收缩力最强[6]。有研究资料表明，剖宫产手术的出血量，采用硬膜外麻醉者少于全麻[7,8]。

表1 两组产妇身高、体质量、手术时间及术中输液量（±s）

表1 两组产妇身高、体质量、手术时间及术中输液量（±s）

组 别 例数 年龄(岁) 身高(cm) 体质量(kg) 手术时间(min) 术中输液量(mL)EA组 30 25.2±2.7 157.5±3.2 66.1±6.7 55.3±4.2 997.6±160.7 CSEA组 30 26.3±1.9 156.7±5.3 65.7±7.9 54.6±6.1 1013.2±157.9

表2 两组产妇手术前、后血Hb、Hct值、术中出血量及缩宫素用量（±s）

表2 两组产妇手术前、后血Hb、Hct值、术中出血量及缩宫素用量（±s）

组 别 例数 Hb(g/L) HCT(%) 子宫出血量(mL) 缩宫素用量(U)手术前 术后 手术前 术后EA组 30 122.2±7.1 108.7±5.2 33.2±1.6 30.3±1.9 285.4±53.2 23.3±2.8 CSEA组 30 119.8±8.6 107.5±7.1 32.8±2.0 29.7±1.7 307.9±61.3 24.9±3.9

本研究观察到CSEA组术中平均出血量为（307.9±61.3）mL属正常范围，与EA组比较，出血量和缩宫素用量均无显著差异（P＞0.05）。表明CSEA对剖宫产手术的出血量及子宫收缩运动无显著影响，只要麻醉平面控制在T6以下，CSEA可安全用于剖宫产术。

[1] 金沐,陈秉学,谭洁芳,等.0.75%罗比卡因与0.75%布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉应用于剖宫产手术的评价[J] . 中华麻醉学杂志,2001,21(6)： 337-339.

[2] 周伟,孙德海,黄海波,等. 腰麻-硬膜外联合麻醉对剖宫产母婴

肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响[J] .中华麻醉学杂志,2003,23(1)：12-15.

[3] 吕洁,陈霞,刘秀芳,等.腰麻-硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产术的应用[J] .临床麻醉学杂志,2006,22(6)：474-475.

[4] Fleisher LA著.Ling Qun Hu主译.循证临床麻醉学[M] .北京：人民卫生出版社,2007： 375-377.

[5] 庄心良,曾因明,陈伯奎.现代麻醉学[M] .3版.北京： 人民卫生出版社,2003：2604-2605.

[6] 郑怀美. 妇产科学[J] .3版. 北京： 人民卫生出版社,1991：512.

[7] Arcario T,Greene M,Ostheimer Gw,et al. Risks of placenta previa/accreta in patients with patients with previous cesarean deliveries[J] .Anesthesiology,1988,69(5)：659.

[8] Abboud TK,Gerard C,Go A,et al. Anesthesia for placenta previa at womeds hospital： a 3 gear survey[A] . In： Proceedings of the Twenty-fifth Annual Meeting of the SOAP[C] .1993.19.