外伤性脾破裂临床分析65例

陈 浩

广州市花都区人民医院（510800）

外伤性脾破裂是普外科的常见急腹症，当前脾破裂的处理原则虽仍以手术为主，但应根据损伤的程度和当时的条件，尽可能采用不同的手术方式，全部或部分地保留脾脏。由于脾脏在人体的免疫功能中其重要作用，因此脾切除术后发生各种感染的危险性明显增加[1]。外伤性脾破裂其开放性者多由刀戳或弹片伤等所致，往往伴有其他的内脏损伤，而闭合性者则由倾跌、拳击、车祸等直接或间接的暴力所造成，为临床上最为常见的一种腹部损伤。本文以广州市花都区人民医院2001年至2009年收治外伤性脾破裂中的65例，回顾性分析并总结报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组患者65例，男性41例，女性24例，年龄16～71岁。致伤原因：车祸伤33例，跌伤、摔伤13例，高外坠下伤10例，打击伤5例，刀刺伤4例。

1.2 检查

25例采用腹部X线片检查，外伤患者可摄腹部X线片，观察脾脏轮廓、形态、大小和位置改变。伴发肋骨骨折的影像，对诊断脾外伤很有帮助。20例采用腹部超声检查，可见脾脏表面欠光滑整齐，连续性中断，可探及条索状暗带，脾实质回声尚均匀，脾周及左右髂窝内可探及不等量的液性暗区[2]。此外，20例采用腹部CT检查，单一的脾撕裂在增强的脾实质内看到线样的低密度区，多发性脾撕裂常表现为粉碎性脾，呈多发性低密度区，通常侵及脾包膜，以及伴腹腔积血，脾脏不增强的部分，提示损伤或供应脾脏段的动脉栓塞[3]。

1.3 治疗方法

本组65例，非手术治疗10例，手术治疗55例，其中行单纯脾切除20例，脾脏部分切除或缝合修补术25例，脾片大网膜内移植10例。手术治疗者放置腹腔引流21例，非手术治疗方法：绝对卧床、禁饮食、胃肠减压、补充血容量、止血、抗休克、局部加压包扎、保护心肺肾等重要器官的功能、预防感染和全身支持治疗。

2 结 果

本组病例就诊后1～5h内即明确诊断者55例（84.62%），就诊后6～20d内明确诊断者10例（15.38%）。55例手术治疗组痊愈45例（81.81%），进步8例（14.55%），无效2例（3.64%），有效率96.36%；10例非手术治疗组痊愈7例（70%），进步2例（20%），无效1例（10%），有效率90%。两组差异无显著性（P＞0.05），见表1。保守治疗住院15～35d，手术住院时间12～25d，手术后48～72h拔除引流管。

表1 两组疗效比较

3 讨 论

手术治疗组有效率95%，非手术治疗有效率90%。两组差异无显著（P＞0.05）。可见，外伤性脾破裂治疗方法众多，应该根据具体的病情分别采用不同的治疗方法。但是，外伤性脾破裂仍应以手术为主。如脾外伤合并其他脏器外伤等，保守治疗应结合CT、B超等影像学检查，严格掌握指证，尤其是脾门挫伤。可以提高保守治疗成功率。

传统脾切除术是主要治疗方法。近年来研究表明，脾脏不仅具有抗感染、抗癌等免疫功能，又是惟一循环血液必经的过滤器官，是引发免疫应答的主要保障，同时，脾损伤后其有自行止血功能，有极好的愈合能力。因此，脾破裂的保脾治疗越来越受到临床医师重视。治疗方案为：Ⅰ级脾损伤，可采用非手术疗法或黏合止血修补术；Ⅱ级脾损伤，多数病例可采用黏合止血修补术，部分需行脾脏部分切除术；Ⅲ级脾损伤，采用脾脏部分切除术或全脾切除术，或全脾切除术加自体脾（组织）移植；Ⅳ级脾损伤，应果断行全脾切除术，或附加自体脾（组织）移植[3]。但不论采取何种方案必须坚持的处理原则是：①抢救生命第一，保留脾脏第二；②年龄越小越倾向于保脾手术；③保留的脾脏须具备足够的脾功能；④根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾术式或联合应用几种术式[4]。

脾脏破裂可合并各种多发性损伤。据统计，闭合性腹部或下胸部损伤，仅伤及脾脏者占30%；同时伤及其他脏器或组织者较为多见[5]。其合并多发伤可发生在腹腔内，也可发生在腹腔外，发生率依递减次序为胸部（包括肋骨骨折）、肾、脊髓、肝、肺、颅脑、小肠、大肠、胰、胃等，脾脏破裂合并多发性损伤误诊率为11%～66%，且伤情多严重、复杂，并发症多，病死率高[5]。据统计，单独脾脏破裂病死率为10%；合并其他脏器伤为25%；多发伤≥4个脏器为45.5%；多于5个脏器者为100%。本组65例中术后出现并发症18例，占到了27.7%。其中发热（脾热）15例，肠梗阻1例，脾窝积液2例。

脾脏实质甚为脆弱，且血运丰富，当受到外力作用时，极易引起破裂出血。临床上，将由直接或间接外力作用所造成的脾脏损伤或破裂，称之为外伤性或损伤性脾脏破裂。外伤性脾破裂又可分为开放性和闭合性。此外还有自发性脾破裂和医源性脾破裂。外伤性脾破裂其开放性者多由刀戳或弹片伤等所致，往往伴有其他的内脏损伤，而闭合性者则由倾跌、拳击、车祸等直接或间接的暴力所造成，为临床上最为常见的一种腹部损伤。同时，外伤性脾破裂主要应与肝、肾、胰腺、肠系膜血管破裂、左侧肋骨骨折及宫外孕等相鉴别，也应与某些内科疾病，如急性胃肠炎，甚至心肌梗死等疾病相鉴别。单纯脾破裂者，只要抢救及时，术前准备完善，手术选择正确，操作细致，能最大限度降低病死率。

在实施保脾的手术中应熟知以下基本观点：①保脾手术以脾缝合修补术最能保存脾脏功能；②部分脾切除能保存一定的生理功能，残留脾组织以不低于原体积30%～50%为宜；③脾组织移植术中，移植脾组织总量不少于原脾的1/4～1/3；④保脾手术不能取代脾切除术，尤其当合并感染及严重休克时。最重要的原则是“先保命再保脾”。

[1]姚敦武.非手术治疗外伤性脾破裂19例报告[J].现代诊断与治疗,2007,24(3)：45-48.

[2]马煜敏.非手术治疗外伤性脾破裂10例[J].中国乡村医药,2009,31(6)：72-83.

[3]刘永军,翁皖,徐洪顺等.43例外伤性脾破裂非手术治疗分析[J].实用临床医药杂志,2006,29(11)：12-15.

[4]于毅,曹文声,范钦桥等.非手术治疗外伤性脾破裂58例临床分析[J].医学临床研究,2008,11(5)：63-65.

[5]熊瑞.外伤性脾破裂52例非手术治疗效果观察[J].山东医药,2008,72(42)：123-126.