罗艳梅,吴友良,梅海权
(中国人民解放军第324医院药剂科,重庆 400020)
伴随着抗菌药物的不断发展,其滥用给部分患者和社会造成了极大危害。我院是一所三级甲等综合性医院,抗菌药物在各临床科室的应用比较广泛。笔者对我院门、急诊西药房处方中抗菌药物用药的合理性、给药方案及药物联用情况进行了分析,以期为临床合理用药提供参考。
查阅我院门、急诊西药房2009年1月至12月中单月共6个月的全部处方,共计69 062张,从中筛选出使用抗菌药物的处方13 386张(19.38%)。依据第16版《新编药物学》[1]中抗菌药物的分类方法,将所用抗菌药物按品种进行分类,并按应用频率进行排序。逐张逐项登记抗菌药物处方中患者的年龄、性别、诊断,用药的品种、剂量、用法、疗程及药物联用情况等。根据《抗菌药物临床应用指导原则》及相关文献,结合处方诊断、患者年龄分析用药的合理性。
13 386张抗菌药物处方中,共涉及抗菌药物9类74种,出现频次总数为15 788次。具体统计结果见表1至表3。
表1 抗菌药物种类及品种数统计
世界卫生组织(WHO)建议,医院应将抗菌药物的应用率控制在30%以内。本次调查显示,我院门、急诊抗菌药物应用率为19.38%,说明临床医师在抗菌药物的应用选择上比较谨慎、合理。
表2 应用频率排序列前10位的药品统计
表3 抗菌药物应用合理性分析
由表1可见,我院门、急诊应用的抗菌药物中,处方中出现频次居前3位的分别为青霉素类、头孢菌素类和喹诺酮类,共涉及43个品种,占总品种数的58.11% ,应用频率合计为82.15% 。青霉素类为繁殖期杀菌剂,应用前均须做皮肤过敏试验,因其疗效高、毒性低、价格低廉等优点,临床应用广泛。部分品种加入了β-内酰胺酶抑制剂后作用更稳定,扩大了抗菌谱,增加了适应证。头孢菌素类亦属繁殖期杀菌剂,抗菌谱广、作用强、耐青霉素酶,吸收后组织分布广泛,部分品种可透过血脑屏障,适用于各系统器官感染的治疗。因其疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素少,可安全用于小儿、老人、孕妇及哺乳妇女。喹诺酮类属于化学合成杀菌剂,抗菌谱广,对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌、厌氧菌、支原体、衣原体、结核杆菌及非典型分枝杆菌均有很强的抗菌活性;胃肠道易吸收,组织浓度高,体内分布广,可透过血脑屏障,消除半衰期长。喹诺酮类药物应用以来,其细菌耐药率明显增高,因此临床医师应注意掌握其适应证。
由表2可见,应用频率排序列前4位的分别为托西酸舒他西林片、司帕沙星片、阿奇霉素片、头孢克肟分散片,这4种药在处方中出现的频率为36.71%。托西酸舒他西林是氨苄西林和舒巴坦(1∶1,分子比)以甲烯基相结合形成的具有双酯结构的化合物,氨苄西林和舒巴坦联合应用可使葡萄球菌、卡他球菌、奈瑟球菌、嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、部分变形杆菌以及拟杆菌等微生物对氨苄西林的最低抑菌浓度(MIC)下降而增效,并可使产酶菌株对氨苄西林恢复敏感。托西酸舒他西林在体内分布广泛,主要用于敏感菌所致泌尿系统、呼吸系统、胆道、肠道感染以及脑膜炎、心内膜炎等。司帕沙星片属喹诺酮类抗菌药物,和其他类型抗菌药物的作用靶点不同,可抑制DNA回旋酶的切割与连接功能,造成染色体的不可逆性损害,阻止敏感细菌DNA的复制,使细菌细胞不再分裂。司帕沙星不受质粒传导耐药性的影响,与许多抗菌药物间无交叉耐药性,临床用于敏感菌所致的咽喉、扁桃体、支气管、肺、胆囊、前列腺、肠道、子宫、中耳、鼻旁窦、皮肤、软组织、牙组织感染等。阿奇霉素为生长期抑菌剂,与红霉素抗菌谱相近,但作用更强,且每日仅需用药1次,主要用于敏感微生物所致的呼吸道、皮肤和软组织感染。近年来,由于大环内酯类抗菌药物的过度使用,造成了耐药菌株的日益增多,而大环内酯类抗菌药物之间存在着较密切的交叉耐药性,因此临床医师应注意掌握好适应证。头孢克肟分散片为第3代头孢菌素,属繁殖期杀菌剂,主要作用于转肽酶,从而抑制敏感细菌细胞壁的合成,具有抗菌谱广、杀菌力强、过敏反应较少、对细菌β-内酰胺酶稳定的优点,临床上用于敏感菌所引起的肺炎、支气管炎、泌尿道炎、淋病、胆囊炎、胆管炎、猩红热、中耳炎、副鼻窦炎等。
正确合理选择抗菌药物是提高临床疗效、降低药物不良反应、减少或延缓药物耐药性发生的关键。合理应用抗菌药物包括合理选用药物和制订合理的用药方案(如给药途径、给药剂量及次数、疗程、联合用药等)。本次调查显示,我院临床医生的用药方案和药物联用大多符合2004年卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的规定,但仍有不合理用药现象。
选药不合理主要表现在3个方面:一是普通感冒选用抗菌药物,处方有794张(62.32%),而普通感冒一般为病毒所致,如无并发症一般5~7 d痊愈,对症治疗、多饮水、注意休息即可,不宜常规预防性应用抗菌药物;二是无指征应用抗菌药物,处方117张(9.18%),如前列腺增生等;三是无必要联合用药,处方363张(28.49%),如细菌性咽炎联用托西酸舒他西林和头孢克肟分散片等。
用药方案不合理主要表现在:给药剂量偏大,处方主要集中于老年患者,处方305张(2.28%),老年患者因肾功能生理性减退,应用主要经肾脏排泄的青霉素类、头孢菌素类及喹诺酮类等药物时,应按正常治疗量的2/3~1/2给药;日给药次数不当,致使给药间隔时间加长,血药浓度低于治疗浓度,不仅达不到杀菌目的,反而会引起细菌耐药,故对于时间依赖性、半衰期短的药物,应将全日剂量分为多次给药;给药疗程过短,本次调查见8例下呼吸道感染患者静脉滴注盐酸左氧氟沙星注射液0.5 g/次、每日1次、疗程2 d,且未采用序贯疗法,疗程太短,给药剂量不足。
药物联用不合理主要表现在:无联合用药指征,如急性咽炎、急性扁桃体炎应首选青霉素类药物,若患者对青霉素过敏则可选大环内酯类药物,联用“托西酸舒他西林+奥硝唑胶囊”或“克拉霉素分散片+奥硝唑胶囊”属无联用指征;联用药物无相加或协同作用,如托西酸舒他西林+罗红霉素、阿莫西林+克拉霉素,前者为β-内酰胺类抗菌药物(属繁殖期杀菌剂),后者为大环内酯类抗菌药物(属快速抑菌剂),合用时后者会抑制细菌生长,从而拮抗前者的杀菌活性。
[1]陈新谦,金有豫,汤 光.新编药物学[M].第16版.北京:人民卫生出版社,2007:44.