中药三联疗法治疗重症急性胰腺炎32例

潘杰锋，张剑杰，方剑俊

(浙江省慈溪市人民医院，浙江 慈溪 315300)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种由胰腺病变影响整个消化道功能进而引起多器官功能障碍综合征(multiple organ dyfunction syndrome，MODS)的疾病，临床疗效差、死亡率高，一直以来广受关注。笔者采用在传统治疗方法基础上加用中药三联疗法治疗SAP患者，改善了SAP患者的胃肠功能，并对MODS有明显疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2003年2月至2008年2月收治的46例SAP患者，其中男32例，女14例;年龄26～74岁，平均(43.7±6.2)岁;诊断均符合中华医学会外科学分会胰腺外科组《重症急性胰腺炎诊治指南》[1]的诊断标准;均未经手术治疗;均有不同程度的腹胀，完全或不完全性肠梗阻表现及其他一些消化功能紊乱的表现;病理分型均为出血坏死型。将所有患者随机分为甲、乙两组。甲组23例，男17例，女 6例;平均年龄(42.3±5.5)岁;MODS评分[2]为(4.9±2.7)分。乙组 23例，男15例，女8例;平均年龄(44.8±5.8)岁;MODS评分[2]为(15.1±2.5)分。两组患者一般资料无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

两组均给予传统综合疗法，包括早期禁食、胃肠减压、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌、维持内环境稳定、补充血容量、改善胰腺微循环、营养支持、防止感染等治疗。乙组在此基础上于入院第2天开始加用中药三联疗法进行治疗。具体方法为，生大黄10～15 g泡于100 mL温开水中，冷却后胃管注入，保留1 h，每日1次;芒硝250～500 g，腹壁外敷，每日2次;大承气汤[药用，大黄(后下)30 g，枳实、厚朴各 15 g，芒硝(冲)30 g，红藤、黄连、丹参、延胡索各 15 g]，水煎取汁200 mL，保留灌肠1 h，每日1次。疗程均为3～5 d。

1.3 观察指标与疗效评定标准

记录24 h胃肠减压管引流量少于200 mL(不含胃管内注入的生大黄)出现的时间;肠鸣音大于3次/min出现的时间;首次自主排便出现的时间;自觉腹胀缓解出现的时间。以Marshall的MODS的评分系统比较MODS评分[2]。失败为消化道症状未缓解、病情恶化甚至死亡;有效为消化道症状缓解;痊愈为症状消失，血常规、血尿淀粉酶恢复正常，肝肾功能恢复正常，腰部B超、CT提示胰腺正常。

1.4 统计处理

2 结果

结果见表1。可见，乙组临床疗效优于甲组。

表1 两组患者临床症状及疗效结果比较

3 讨论

86.9%的SAP患者死亡是由MODS所致[3]。MODS的发生原因直接或间接与整个消化道功能紊乱相关。由于胰腺坏死，渗出刺激腹腔神经丛影响其对胃肠运动的调控，引起胃肠运动减弱，使肠壁瘀血、水肿，黏膜屏障被破坏，出现完全或不完全性麻痹性肠梗阻症状，早期主要表现为腹胀、恶心、肠鸣音减弱、停止排便，严重者可出现腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，进而影响心、肺、肝、肾等器官的功能，可表现为MODS[4]。肠黏膜屏障受损会加速细菌易位。细菌学研究表明，胰腺坏死组织继发感染的细菌75%以上为肠道常驻菌群，这提示肠源感染在SAP的MODS发生中占主导作用[5]。肠道细菌内毒素进入循环后进一步刺激已活化的单核巨噬细胞，释放过量的细胞因子和炎症介质，促进全身炎症反应综合征的发生，对胰腺及全身器官形成第二次打击，诱发和加重MODS，甚至可现多器官功能衰竭(MOF)[6]。

生大黄、芒硝及大承气汤治疗SAP，国内已有相关文献报道[7-9]。生大黄有行瘀破积、泻热逐腑、导泻、利胆、收敛的作用。现代研究表明，大黄用于胰腺炎的治疗可抑制胰酶活性，促进肠蠕动，排除肠内积粪、积气、积液，消除有毒物质，降低腹内压;同时有抑菌抗感染，改善肠道微循环、保护肠道黏膜屏障作用，从而减少细菌移位和毒素吸收[7]。芒硝具有泻下、消肿利尿抗炎等活性，以及强大的吸水能力，能将腹腔积液及胰腺水肿液吸出，减轻腹胀及肠道负担，促进胰腺炎症坏死好转，达到消炎、止痛、预防感染、促进消化道功能尽早恢复的目的。芒硝敷于腹壁数小时后凝结成结晶状，表明其有吸附腹部水分的作用，可使肿胀的腹腔内器官消肿[8]。大承气汤由大黄、枳实、厚朴、芒硝组成，具有抑制胰酶、改善肠道血供、保护肠黏膜、减少内毒素生成、消除氧自由基的作用[9]。三药联用，可更有效地促进SAP患者胃肠蠕动，改善胃肠血运，保护胃肠黏膜，抑制细菌易位，进而全面改善胃肠道功能，阻止MODS的进展，疗效较好且无明显副作用。

需要补充说明的是，中药三联疗法只是辅助治疗，SAP是一种全身性疾病，仍需以传统的综合治疗方法为主导。此中药三联疗法强调早期给药，以尽早阻断MODS的发生环节，降低MODS的发生率，阻止已出现的MODS的进一步进展;但消化道功能恢复和MODS症状好转的确切相关性有待进一步研究证实。

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