运用戴明环管理法降低半永久血液透析导管感染的护理

叶燕卿 许爱娟 陈静芳 谈丽丽

对于慢性肾功能衰竭患者，稳定、可靠、安全的血管通路是维持血液透析治疗中最基本的保证。而往往由于患者肢体血管条件差、不能耐受动静脉内瘘分流、病情重合并有其他系统的严重疾患、预期生命有限等，常选择长期的导管作为血管通路。半永久性导管是带Cuff的中心静脉插管导管，由硅胶材料制成，采用 Seldinger技术入静脉，做皮下隧道并将Cuff埋入皮下导管出口处。临床上留置导管最常见的并发症是感染，包括管周皮肤感染和导管感染［1］。它的发生率高低与护理质量密切相关［2］。为降低其发生率，应护理干预在先。戴明环理论是由美国著名质量管理专家提出，我科将其运用在导管管理实践中，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科自2003年7月至2010年6月，中心静脉双腔导管建立血管通路的血液透析患者30例，男14例，女16例，年龄在25～83周岁，平均56.86岁。使用Quintonpermcath、ARROW和BATTER品牌的双腔半永久导管。置管部位：右颈内静脉29例，左股静脉1例，其中1例为腹膜透析导管感染转半永久导管血透，有10例原发病为糖尿病肾病。

1.2 方法 随机分设两个治疗区域，治疗操作环境无差异，参与护理皆为固定的高年资护师。严格执行无菌操作和操作流程，每次下机都更换新的无菌肝素帽，并使用无菌纱布包裹导管，无菌纱布或美敷贴外固定导管出口处。B组区域15人，进行血液透析时常规导管宣教及护理。A组区域也是15人，进行血液透析时常规导管宣教及护理同时，运用戴明环管理模式系统组成质控小组，专人检查，及时反馈，制定护理对策，层次把关，保证每个环节的质量。两组年龄、透析龄、置管龄比较均无显著性差异，均符合护理伦理的要求，同期观察时间为3个月。其具体运用戴明环的四阶段系统管理法如下。

1.2.1 评估、计划(Plan) 评估可引起导管发生感染的诱因：①操作环境和物品是否符合无菌操作原则;②血液透析工作人员的资质;③患者及家庭环境的卫生习惯，以及易发生感染的高危人群，如老年、肥胖、糖尿病患者以及使用全身免疫抑制剂者;④导管出口有无感染迹象。针对诱因分析既往感染因素和现状，制订规范化操作和管理流程，以及预防导管感染的护理对策的动态计划。

1.2.2 实施(Do) 责任心为支点，按照NKF-K/DOQI指南建议，严格执行各项规章制度和技术操作流程。注意事项：①观察并记录患者生命体征;②脉冲注入式方法，使管腔呈正压状态，避免血液反流至管腔中形成凝血块;③回血后导管末端消毒并连接肝素帽，并确认动静脉导管处夹子呈关闭状态;④重视患者和家属的导管维护的健康教育，指导正确的自我护理。

1.2.3 检查(Check) 质控成员负责质控导管患者的整个血透流程，定期开质控小组会议，将导管感染情况制定表格，内容包括：姓名、封管法、导管口血渍、汗渍处理、通畅情况、导管口皮肤、自主症状、皮肤使用药物等汇报分析，再制定进行下一轮的计划、修订，以使导管使用更具功能有效性。

1.2.4 处理(Action) 原则是签定知情同意书，严格执行医嘱，严格无菌操作;药物要做好药敏试验，现用现配，导管内用药量精确，确保安全有效。

1.2.4.1 导管出口感染 可先予局部抗感染治疗，加强导管出口处护理和换药或口服抗生素，保证出口处脓性分泌物引流通畅，一般炎症即可消退。

1.2.4.2 皮下隧道感染 使用有效抗生素2周，严重者拔管。

1.2.4.3 菌血症或全身感染 急诊血常规、血培养检查，同时静脉使用抗生素，待培养结果调整，敏感抗生素封管。

拔管指征［3］：①合理抗生素治疗36～48 h患者仍持续寒战高热并有全身症状;②足量、足疗程全身抗生素治疗4周后，菌血症复发;③出口处感染累及隧道并伴有严重的脓毒血症;④伴有低血压或中枢神经系统症状;⑤多普勒超声检查发现大静脉出现脓毒血栓;⑥出现感染性心内膜炎等迁移性感染合并证。

1.3 统计学分析 计数资料采用卡方检验。P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

两组结果见表1，采用卡方检验，结果 χ2值 =5.0，P＜0.05，结果有统计学意义，提示差异显著。

表1 两组的一般结果

3 讨论

3.1 中心静脉的选择 留置导管的部位对护理的质控起着先决条件。右颈内静脉常作为首选的穿刺部位。本次小组患者的留置导管部位较理想和统一。

3.2 重视患者及家属层面的宣教。

3.2.1 让其参与管理 了解并发症、危害性及自我维护的重要性;加强无菌理念，特别是夏季要保持敷料干燥，如敷料潮湿应就近就诊更换;教会患者正确淋浴的方法［4，5］。

3.2.2 深静脉留置导管不宜它用，如：抽血、输液、监测中心静脉压等。

3.2.3 嘱患者不宜剧烈活动，以防导管脱落引起大出血;一旦脱落应立即压迫止血，并立即就诊。

3.3 晚期导管失功涉及多个环节，做好多源头管理。

总的来说，良好的护理和规范化操作是导管延长使用寿命的必要条件，我们应防止任何一环节发生问题，避免导管感染失功。科学运用戴明环管理模式进行系统管理，管理层认真制定规范的医疗护理操作程序，建立患者中心导管登记本;导管护理和患者的循环测定应遵照清晰的程序，并制定有关特殊操作的步骤及注意事项。护理活动中发现问题，应及时讨论，群策群力获取并分享成果，期间我们通过这种循环而无终止的质控管理，整体业务水平得到了提高。当然对于血透间期，居家导管质控还需进一步探索。

［1］符晓，朱笑萍，吴鸿，袁芳，陈星.中心静脉留置导管在血液透析中的应用.中国血液净化，2009，8(6)：311.

［2］崔文英.中心静脉导管的规范化操作.中国血液净化，2009，8(2)：108.

［3］NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for vascular access updata，National Kidney Foundation，New York，Guideline，2006，26：25-28.

［4］温杏良.血液净化患者行颈内静脉导管术的护理.护理学杂志，2006，7.

［5］鄢建军.定期尿激酶管内溶栓治疗对永久性双腔透析导管功能的影响.护理研究，2008，44.