运用戴明环管理法降低半永久血液透析导管感染的护理

2010-09-14 09:03叶燕卿许爱娟陈静芳谈丽丽
中国实用医药 2010年34期
关键词:无菌抗生素导管

叶燕卿 许爱娟 陈静芳 谈丽丽

对于慢性肾功能衰竭患者,稳定、可靠、安全的血管通路是维持血液透析治疗中最基本的保证。而往往由于患者肢体血管条件差、不能耐受动静脉内瘘分流、病情重合并有其他系统的严重疾患、预期生命有限等,常选择长期的导管作为血管通路。半永久性导管是带Cuff的中心静脉插管导管,由硅胶材料制成,采用 Seldinger技术入静脉,做皮下隧道并将Cuff埋入皮下导管出口处。临床上留置导管最常见的并发症是感染,包括管周皮肤感染和导管感染[1]。它的发生率高低与护理质量密切相关[2]。为降低其发生率,应护理干预在先。戴明环理论是由美国著名质量管理专家提出,我科将其运用在导管管理实践中,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科自2003年7月至2010年6月,中心静脉双腔导管建立血管通路的血液透析患者30例,男14例,女16例,年龄在25~83周岁,平均56.86岁。使用Quintonpermcath、ARROW和BATTER品牌的双腔半永久导管。置管部位:右颈内静脉29例,左股静脉1例,其中1例为腹膜透析导管感染转半永久导管血透,有10例原发病为糖尿病肾病。

1.2 方法 随机分设两个治疗区域,治疗操作环境无差异,参与护理皆为固定的高年资护师。严格执行无菌操作和操作流程,每次下机都更换新的无菌肝素帽,并使用无菌纱布包裹导管,无菌纱布或美敷贴外固定导管出口处。B组区域15人,进行血液透析时常规导管宣教及护理。A组区域也是15人,进行血液透析时常规导管宣教及护理同时,运用戴明环管理模式系统组成质控小组,专人检查,及时反馈,制定护理对策,层次把关,保证每个环节的质量。两组年龄、透析龄、置管龄比较均无显著性差异,均符合护理伦理的要求,同期观察时间为3个月。其具体运用戴明环的四阶段系统管理法如下。

1.2.1 评估、计划(Plan) 评估可引起导管发生感染的诱因:①操作环境和物品是否符合无菌操作原则;②血液透析工作人员的资质;③患者及家庭环境的卫生习惯,以及易发生感染的高危人群,如老年、肥胖、糖尿病患者以及使用全身免疫抑制剂者;④导管出口有无感染迹象。针对诱因分析既往感染因素和现状,制订规范化操作和管理流程,以及预防导管感染的护理对策的动态计划。

1.2.2 实施(Do) 责任心为支点,按照NKF-K/DOQI指南建议,严格执行各项规章制度和技术操作流程。注意事项:①观察并记录患者生命体征;②脉冲注入式方法,使管腔呈正压状态,避免血液反流至管腔中形成凝血块;③回血后导管末端消毒并连接肝素帽,并确认动静脉导管处夹子呈关闭状态;④重视患者和家属的导管维护的健康教育,指导正确的自我护理。

1.2.3 检查(Check) 质控成员负责质控导管患者的整个血透流程,定期开质控小组会议,将导管感染情况制定表格,内容包括:姓名、封管法、导管口血渍、汗渍处理、通畅情况、导管口皮肤、自主症状、皮肤使用药物等汇报分析,再制定进行下一轮的计划、修订,以使导管使用更具功能有效性。

1.2.4 处理(Action) 原则是签定知情同意书,严格执行医嘱,严格无菌操作;药物要做好药敏试验,现用现配,导管内用药量精确,确保安全有效。

1.2.4.1 导管出口感染 可先予局部抗感染治疗,加强导管出口处护理和换药或口服抗生素,保证出口处脓性分泌物引流通畅,一般炎症即可消退。

1.2.4.2 皮下隧道感染 使用有效抗生素2周,严重者拔管。

1.2.4.3 菌血症或全身感染 急诊血常规、血培养检查,同时静脉使用抗生素,待培养结果调整,敏感抗生素封管。

拔管指征[3]:①合理抗生素治疗36~48 h患者仍持续寒战高热并有全身症状;②足量、足疗程全身抗生素治疗4周后,菌血症复发;③出口处感染累及隧道并伴有严重的脓毒血症;④伴有低血压或中枢神经系统症状;⑤多普勒超声检查发现大静脉出现脓毒血栓;⑥出现感染性心内膜炎等迁移性感染合并证。

1.3 统计学分析 计数资料采用卡方检验。P<0.05具有统计学意义。

2 结果

两组结果见表1,采用卡方检验,结果 χ2值 =5.0,P<0.05,结果有统计学意义,提示差异显著。

表1 两组的一般结果

3 讨论

3.1 中心静脉的选择 留置导管的部位对护理的质控起着先决条件。右颈内静脉常作为首选的穿刺部位。本次小组患者的留置导管部位较理想和统一。

3.2 重视患者及家属层面的宣教。

3.2.1 让其参与管理 了解并发症、危害性及自我维护的重要性;加强无菌理念,特别是夏季要保持敷料干燥,如敷料潮湿应就近就诊更换;教会患者正确淋浴的方法[4,5]。

3.2.2 深静脉留置导管不宜它用,如:抽血、输液、监测中心静脉压等。

3.2.3 嘱患者不宜剧烈活动,以防导管脱落引起大出血;一旦脱落应立即压迫止血,并立即就诊。

3.3 晚期导管失功涉及多个环节,做好多源头管理。

总的来说,良好的护理和规范化操作是导管延长使用寿命的必要条件,我们应防止任何一环节发生问题,避免导管感染失功。科学运用戴明环管理模式进行系统管理,管理层认真制定规范的医疗护理操作程序,建立患者中心导管登记本;导管护理和患者的循环测定应遵照清晰的程序,并制定有关特殊操作的步骤及注意事项。护理活动中发现问题,应及时讨论,群策群力获取并分享成果,期间我们通过这种循环而无终止的质控管理,整体业务水平得到了提高。当然对于血透间期,居家导管质控还需进一步探索。

[1]符晓,朱笑萍,吴鸿,袁芳,陈星.中心静脉留置导管在血液透析中的应用.中国血液净化,2009,8(6):311.

[2]崔文英.中心静脉导管的规范化操作.中国血液净化,2009,8(2):108.

[3]NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for vascular access updata,National Kidney Foundation,New York,Guideline,2006,26:25-28.

[4]温杏良.血液净化患者行颈内静脉导管术的护理.护理学杂志,2006,7.

[5]鄢建军.定期尿激酶管内溶栓治疗对永久性双腔透析导管功能的影响.护理研究,2008,44.

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