麝香保心丸联合曲美他嗪对冠心病心力衰竭患者血管内皮功能及血浆BNP的影响1)

韩 凌,陈金良,周文燕,苗永国,张明明,吴一峰,刘志明,陈洪涛

血管内皮功能损害在动脉粥样硬化的发生发展中具有重要意义,近年来,一些临床试验结果表明血管内皮功能对冠心病病人的预后有重要价值[1],探讨改善血管内皮功能的有效药物是冠心病治疗领域的又一方向。慢性心力衰竭(CHF)是大多数心血管疾病的终末期表现,也是最主要的死亡原因。血浆脑钠肽(BNP)检测不仅可用于诊断心力衰竭及评估预后,还可作为心力衰竭疗效评价和随访的一项可靠生化指标。本研究在常规强心利尿、营养心肌治疗基础上加用麝香保心丸、曲美他嗪治疗冠心病心力衰竭,探讨二者联合应用对冠心病心力衰竭患者血管内皮功能及BNP的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年1月—2010年6月我院心内科住院治疗的冠心病心力衰竭患者188例,均符合1979年国际心脏病学会和世界卫生组织制定的冠心病诊断标准,心功能分级遵循纽约心脏病协会(NYHA)关于心力衰竭的分级标准,并排除瓣膜性心脏病、外周血管疾病、2型糖尿病或其他系统严重疾病(如严重肝肾疾患、恶性肿瘤等)。其中陈旧性心肌梗死54例,不稳定型心绞痛89例,稳定型心绞痛45例。将188例患者随机分为两组,曲美他嗪组92例,男59例,女33例;年龄39岁～78岁(62.1岁±9.1岁);心功能Ⅱ级33例,Ⅲ级47例,Ⅳ级12例。联合治疗组 96例,男 62例,女34例;年龄 38岁～80岁(63.6岁±10.3岁);心功能Ⅱ级35例,Ⅲ级48例,Ⅳ级13例。两组在性别、年龄、病程和心功能分级等差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 两组均给予血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、正性肌力药物、利尿剂、扩血管药物等药物治疗,曲美他嗪组在常规治疗基础上加用曲美他嗪20 mg,每日3次口服,

1.3 检测指标及方法 疗程3个月;联合治疗组在曲美他嗪组治疗基础上加用麝香保心丸2粒,每日3次口服。治疗3个月后记录临床症状及心功能NYHA分级变化情况。治疗前和治疗3个月后测定内皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)、C反应蛋白(CRP)、P-选择素及血浆BNP浓度及6 min步行距离[2];应用彩色超声心动图测量左室舒张末期内径(LVEDd)及左室射血分数(LVEF)。统计两组患者在3个月中因心力衰竭恶化而再次住院的病例数,好转出院后并继续观察至研究结束。ET、CRP试剂盒由解放军总医院科技开发中心放免所提供,采用放免法测定;NO检测试剂盒由南京建成生物工程研究所第一分所提供,采用比色法测定;P-选择素试剂盒有苏州医学院提供,采用双抗体夹心免疫放射法测定;BNP测定采用美国BIOSTTE T riage BNP测定仪,检测方法为采取清晨空腹肘静脉血1 mL,注入依地酸二钠抗凝试管内,在 2 h内测定BNP浓度。

1.4 疗效评定标准 显效:治疗后临床症状、体征明显改善,心功能恢复正常或改善2级以上;有效:治疗后临床症状、体征有改善,心功能改善1级;无效:治疗后主要症状、体征无变化或恶化,心功能无改善。

1.5 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,样本均数之间采用t检验,率的比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较 例(%)

2.2 两组患者心功能变化情况(见表2) 联合治疗组治疗后心功能明显改善(P＜0.05),与曲美他嗪组治疗后比较,联合治疗组 LVEF、6 min步行距离明显增加(P＜0.05),LVEDd明显减小(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后心功能变化(±s)

表2 两组治疗前后心功能变化(±s)

组别 n LVEF(%)治疗前 治疗后LVEDd(mm)治疗前 治疗后6 min步行距离(m)治疗前 治疗后联合治疗组 96 35.6±3.9 44.7±4.91)2) 58.0±9.3 51.0±7.91)2) 217±32 365±561)2)曲美他嗪组 92 34.3±4.3 38.7±4.61) 59.0±8.7 55.0±5.41) 221±29 319±431)与同组治疗前比较,1)P＜0.05;与曲美他嗪组治疗后比较,2)P＜0.05

2.3 两组治疗前后 CRP、P-选择素、ET-1、NO及血浆 BNP浓度比较 两组治疗后血浆CRP、P-选择素、ET-1及血浆BNP浓度均明显下降(P＜0.05),NO明显升高(P＜0.05),但联合治疗组各项指标变化更为明显(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后CRP、P-选择素、ET-1、NO及血浆BNP浓度比较(±s)

表3 两组治疗前后CRP、P-选择素、ET-1、NO及血浆BNP浓度比较(±s)

组别 n CRP(mg/L) P-选择素(μ g/L) ET-1(pg/L) NO(μ mol/L) BNP(pg/mL)联合治疗组 治疗前 96 4.85±1.23 18.6±8.3 103.0±6.5 50.90±7.93 167.0±10.6治疗后 96 2.36±1.121)2) 12.5±6.11)2) 81.0±7.31)2) 153.75±3.541)2) 92.0±9.41)2)曲美他嗪组 治疗前 92 4.67±1.43 19.3±6.9 107.0±5.3 45.12±3.84 163.0±10.3治疗后 92 2.89±1.271) 14.6±7.61) 91.0±7.51) 89.82±4.911) 123.0±9.81)与同组治疗前比较,1)P＜0.05;与曲美他嗪组治疗后比较,2)P＜0.05

2.4 不良反应 未发现与麝香保心丸及曲美他嗪有关的特别不良反应。

3 讨 论

冠心病血管内皮功能障碍是一种全身性血管功能异常。临床研究提示,血管内皮功能是反应各种心血管危险因素与自身修复能力对血管壁影响的综合性指标。不仅对动脉粥样硬化的发生有预测意义,而且对动脉粥样硬化的进展,临床事件的发生都有独立的预后价值[1]。血管内皮细胞是位于循环血流和血管壁内皮下组织之间的单层细胞。近年来研究发现血管内皮细胞还具有强大的内分泌功能,产生的内源性物质如NO、ET等具有调节血管活性的作用。血管内皮细胞可因缺血、脂质沉着、血流动力学的机械损伤等而导致内皮功能受损。内皮功能受损是心血管危险因子作用的靶器官,在冠心病的发生发展中具始动和促进作用。因此治疗冠心病患者血管内皮功能障碍对干预冠心病的进展、预后具有重要意义。CRP及P-选择素被认为是与动脉粥样硬化关系密切的炎症标记物。P-选择素是新近发现的炎症细胞因子,它可介导白细胞的黏附和聚集,参与动脉粥样硬化的形成,它与血管生成关系密切,被认为是内皮细胞增殖的标志。

BNP是由心室释放的一种心脏激素,具有明显的利尿、利钠、阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统作用,而且抑制心室肌的重构,当心室由于血容量增加或压力过高致使心室容积增加,大量释放到外周血液中[3]。大量研究证实左心室功能不全患者血浆BNP水平增高,且增高的程度与心功能的程度有关[4]。因此,血浆BNP水平对CHF的诊断、严重程度及预后都有一定的意义。

麝香保心丸由麝香、苏合香脂、冰片以及补气强心成分如人参、蟾酥、人工牛黄组成。其中人参大补元气,能改善缺血心肌的代谢,减少心肌耗氧量;麝香、苏和香脂、冰片、人参、蟾酥、人工牛黄等组方具有芳香开窍,益气温阳,理气止痛,扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量,增加心输出量,减少心肌耗氧量,在改善心功能同时,降低血浆BNP浓度。正常情况下,ET和NO处于动态平衡之中,对血管弹性进行动态调节,维持冠状动脉各分支血管的舒缩功能。冠心病患者组织内的ET增加和NO释放减少,导致血管舒缩功能失调。麝香保心丸可能通过选择性抑制内皮细胞产生ET,以及升高血浆NO,调节ET/NO的失衡,进而减轻病变血管的收缩和痉挛,增加缺血区的血流供应,调整心肌细胞的代谢状态,减轻心肌细胞的损伤,改善血管内皮功能[5]。麝香保心丸还可通过抑制纤维蛋白原,有效抑制动脉壁炎症反应,降低了炎症反应对冠状动脉的损害从而有效保护了血管内皮功能[6],使CRP及 P-选择素水平降低,降低心血管事件发生。

曲美他嗪作为一种全新的作用于心肌细胞代谢调控的药物,在CHF的治疗中取得了很大进展,业已证实曲美他嗪能使CHF病人的 LVEF提高,心室容积下降。曲美他嗪在改善CHF患者临床症状及预后的同时,可降低血浆BNP浓度,其作用机制可能与其优化了心肌能量代谢、减少氧耗从而改善血流动力学等有关。曲美他嗪可减少自由基及内皮素的释放,改善冠心病患者的血管内皮功能,减少心肌细胞的凋亡及损伤所致的心肌重构和心功能减退;曲美他嗪能减轻冠心病患者的心肌缺血以及其引起的细胞内酸中毒、心肌细胞內钠和钙的聚集,增强线粒体的活性,经线粒体改善葡萄糖和非脂肪物质的利用,节省能量并保存ATP,安全有效的改善CHF病人的心功能。Lucilla等动物实验发现曲美他嗪可增加硝酸盐的释放,并阻碍ET-1的释放,逆转血管内皮损伤,保护心肌[7]。联合治疗组心功能改善更明显,总有效率90.63%,治疗后 LVEF明显提高,LVEDd、CRP、ET-1、P-选择素及血浆BNP水平较治疗前均明显降低,且与曲美他嗪组治疗后比较差异有统计学意义。说明麝香保心丸和曲美他嗪两药通过不同的机制和途径作用于冠状动脉和心肌细胞,均有改善心功能作用[8],二者联合应用具有协同作用,可进一步提高疗效,明显改善冠心病病人的内皮功能,降低血浆BNP浓度,减少心脏事件,且副反应小,可作为冠心病心力衰竭的长期治疗药物。

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