冠心病病人血脂改变与中医证型关系的临床研究

张 鹏,刘 鹏,贺 劲,徐伟建,毕力夫,王 伟

脂代谢异常目前是公认的致冠状动脉粥样硬化的重要致病因子,随着生活水平的不断提高,脂代谢异常日益多见。2001年公布的美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南(ATP3)指出,调血脂应成为分析个体冠心病危险性时考虑的一项重要危险因素。目前血脂异常与冠心病的关系的研究报道颇多,而中医辨证客观化研究也开展得如火如荼,总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、载脂蛋白(a)[Lp(a)]是冠心病临床常规检测指标,本文基于病证结合的思想,探讨临床客观指标与中医证型之间的关系研究,以期初步找寻冠心病中医证候诊断的可能的辅助诊断依据及具有一定意义的客观化指标。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 西医诊断标准:参照WHO《缺血性心脏病的命名及诊断》制定[1]。胸痹心痛的中医诊断标准:参照中国中西医结合学会心血管学会胸痹心痛辨证标准(1990年修订)[2]分为以下八证型,证型可以叠加。痰浊证:胸脘痞满、苔厚腻、脉滑;血瘀证:胸痛、痛有定处、舌质暗,或有瘀点、瘀斑;气滞证:胸闷痛、憋气、苔薄白、脉弦;寒凝证:胸痛甚、遇寒即发、舌质淡、脉沉弦或迟;气虚证:疲乏、气短、舌质淡胖嫩、或有齿痕、脉沉细;阳虚证:疲乏、气短、身寒、肢凉、舌淡胖、或有齿痕、脉沉细迟;阴虚证:舌红少苔或无苔、或五心烦热、口干、脉细数;阳脱证:四肢厥冷、大汗出、脉微欲绝、表情淡漠、面色恍白或暗淡、舌质黯淡。本研究在上述基础上将冠心病病人分为四证:痰浊证、血瘀证、痰瘀相兼证、非痰非瘀证(包括气滞、寒凝、气虚、阳虚、阴虚、阳脱证)。

1.2 一般资料 选择华中科技大学同济医学院附属协和医院2005年8月—2006年11月首次行冠状动脉造影检查并证实为冠心病的病人 368例,其中男252例,女116例;年龄36岁～92岁(59.8岁±12.3)岁;病程(35.8±57.8)个月;冠心病心绞痛合并高血压病215例,糖尿病108例,脑梗死47例。各中医证型组病人一般资料与并发症情况详见表1。

表1 各中医证型病人一般资料比较

1.3 方法

1.3.1 冠状动脉造影 所有病例均为首次行冠脉造影,使用数字减影心血管造影系统,以JUDKINS法,多体位造影电影记录,左冠一般5个体位,右冠一般3个体位。

1.3.2 造影结果分析 病变支数:按病变的支数分为单支病变、二支病变、多支病变(左主干以 2记)[3-5],按左主干(LMC)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠(RCA),以单支、双支和3支血管病变统计。病变程度:轻度狭窄为狭窄 50%～70%;中度狭窄为狭窄71%～89%;重度狭窄为狭窄90%～99%;完全阻塞为狭窄达100%。

1.3.3 常规检查 CAG前1 d对每例病人进行年龄、性别、高血压、糖尿病史及脑梗死病史的记录,并测定血脂指标,包括总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)及载脂蛋白(a)[Lp(a)]。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件进行分析,计数资料用卡方检验;计量资料以均数±标准差(±s)表示;数据间比较用单因素方差分析。

2 结 果

2.1 冠状动脉造影结果 冠状动脉单支病变119例(32.34%),双支病变 103例(27.99%),多支病变 146例(39.67%)。冠状动脉狭窄程度:轻度狭窄 157支,中度狭窄 258支,重度狭窄247支,完全阻塞88支,病变血管总数为750支,占总冠状动脉支数的67.93%(750/1 104)。

2.2 脂代谢异常与中医证型的关系(见表 2) TC、TG、LDL等脂代谢异常指标在痰、瘀证中有不同程度升高;HDL则相反,在痰、瘀证中有不同程度降低;其中痰瘀相兼证与非痰非瘀证之间差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 脂代谢异常与中医证型的关系(±s) mmol/L

表2 脂代谢异常与中医证型的关系(±s) mmol/L

组别 TC TG HDL LDL血瘀组 5.17±1.07 2.01±0.92 1.09±0.24 3.99±0.81痰浊组 5.13±1.06 1.98±1.06 1.08±0.27 3.96±0.62痰瘀相兼组 5.21±1.32 2.18±1.09 1.04±0.23 4.14±0.92非痰非瘀组 5.04±1.131) 1.97±1.141) 1.13±0.351) 3.97±0.721)与痰瘀相兼组比较,1)P＜0.05

2.3 CAG结果与脂代谢异常之间的关系(见表3、表4) TC、TG、LDL及Lp(a)水平随着冠状动脉狭窄的加重而增高,且重度狭窄与轻度狭窄比较有统计学意义(P＜0.05);HDL水平随冠状动脉狭窄的加重而降低,重度狭窄与轻度狭窄比较亦有统计学意义(P＜0.05)。单支病变、双支病变、多支病变TC、TG逐渐升高,但各组间无统计学意义(P＞0.05);各组LDL亦是逐渐升高,但多支病变与单支病变、双支病变比较有统计学意义(P＜0.05),单支病变、双支病变差异无统计学意义(P＞0.05);HDL逐渐降低,各组间无统计学意义(P＞0.05);各组间Lp(a)差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 不同狭窄程度与脂代谢改变的关系(±s)

表3 不同狭窄程度与脂代谢改变的关系(±s)

狭窄程度 TC mmol/L TG mmol/L HDL mmol/L LDL mmol/L Lp(a)mg/mL轻度(50%～) 5.25±0.72 1.82±0.77 1.35±0.22 2.42±0.49 17.28±9.22中度(71%～) 5.53±0.96 2.07±0.64 1.32±0.27 2.69±0.63 20.53±8.44重度(90%以上) 5.96±1.021) 2.82±0.851) 1.27±0.331) 2.86±0.871) 24.78±13.551)与轻度组比较,1)P＜0.05

表4 不同狭窄病变与脂代谢改变的关系(±s)

表4 不同狭窄病变与脂代谢改变的关系(±s)

病变支数 TC mmol/L TG mmol/L HDL mmol/L LDL mmol/L Lp(a)mg/mL单支 5.40±0.72 1.82±0.73 1.36±0.19 2.62±0.39 17.37±9.02双支 5.64±0.87 2.08±0.71 1.33±0.25 2.70±0.59 21.58±8.532)多支 5.98±1.01 2.72±0.87 1.30±0.41 3.09±0.771) 25.86±13.281)与单支、二支病变组比较,1)P＜0.05;与单支病变组比较,2)P＜0.05

3 讨 论

脂代谢异常目前是公认的致冠状动脉粥样硬化的重要致病因子,随着生活水平的不断提高,脂代谢异常日益多见,对此的研究颇多。据文献报道[6],TG、TC受饮食习惯影响很大,多食动物油者TC高,多食糖类者TG高,因此TG与TC作为诊断指标都存在不可靠性。流行病学的调查表明,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)＜0.90 mmol/L且低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)＞3.36mmol/L者冠心病的发病率为HDL-C＞1.4mmol/L且LDL-C＜2.7mmol/L者的8倍,动脉造影更进一步证明HDL-C、LDL-C的含量与动脉管腔狭窄程度呈显著的负相关。吴河等[7]研究发现随着冠状动脉病变支数增加,特别在冠状动脉造影显示3支病变病人组LDL-C显著增高,较冠状动脉造影显示正常组差异有统计学意义。这与20世纪90年代的药物消退斑块实验研究(M ARS)[8]和多中心抗粥样硬化临床研究(MASS)[9]相符,高水平LDL-C与冠状动脉粥样硬化狭窄程度呈正相关;其认为冠状动脉造影显示1支病变组和2支病变组与造影正常组LDL-C无差异,可能与未将年龄、高血压、糖尿病等影响血脂代谢的因素综合分析相关;但HDL-C与冠状动脉造影显示3支病变组及1支、2支病变组较正常组明显降低。许多证据表明低HDL-C与冠心病发病危险呈负相关,高密度脂蛋白对动脉血管壁有直接保护作用[10],并能使动脉粥样硬化病变消退[11];同时研究亦提示HDL-C降低与LDL-C增高在冠心病预测及防治方面同样重要。2001年公布的美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南(ATP3)指出,HDL-C降低应成为分析个体冠心病危险性时考虑的一项重要危险因素。陈征等[12]研究发现,冠心病组 TC、LDL-C、TG水平明显高于对照组,HDL-C水平明显低于对照组,差异有统计学意义。随着冠状动脉病变范围的增加,TC、LDL-C、载脂蛋白 B(ApoB)、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C升高,HDL-C降低,与对照组比较差异有统计学意义。冠心病组血脂各组分和其比值与冠状动脉积分的相关分析表明,TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C与冠状动脉病变的相关性最强。Lp(a)是冠心病的独立、潜在的危险因素[13],它可作为冠状动粥样硬化严重程度的预测指标[14]。李冰冰等[15]也发现,病变各组与正常组之间Lp(a)差异有统计学意义,并与冠状动脉狭窄程度积分成正相关,标准回归系数为0.199,P=0.012。

在我们前期工作的基础上[16-18],本研究进一步将中医辨证分型与冠脉造影结果、血脂指标结果相结合,通过临床研究的方法,以较大样本观察二者之间的关系,结果显示:在368例病例中,TC、TG、LDL及Lp(a)的平均值冠状动脉狭窄的加重而增高;HDL的平均值随冠状动脉狭窄的加重而降低。随着单支、二支、多支病变组 TC、TG、LDL、Lp(a)逐渐升高,多支病变升高明显。故CAG结果、血脂改变与中医证型有相关性,它们之间的关系又反映出了CHD病人的中医证型的特点。辨证论治是中医的特色,证候研究是中医科研的基础。将中医证型与现代检测指标及实验室数据融为一体是实现中西医结合的一条重要途径[19]。本研究在一定程度上为中西医结合研究和防治冠心病提供了理论依据。

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