冠心病不稳定型心绞痛气虚证与炎症相关性研究1)

其其格,李耀扬,陈建新,郭淑贞,毕力夫,王 伟

冠心病(CHD)是危害人们身体健康的重要疾病,不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris,UAP)是其常见的临床类型。冠状动脉粥样斑块破裂、血小板聚集和血栓形成是冠心病不稳定型心绞痛的病理基础,而炎症是斑块不稳定破裂的主要原因[1]。冠心病属中医学“胸痹”“心痛”范畴,气虚为其主要证候。中医学运用病证结合防治冠心病具有独特的优势。本研究对125例冠心病不稳定型心绞痛患者进行中医辨证分析、综合探讨气虚证与炎症指标间的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选冠心病不稳定型心绞痛患者共125例,年龄39岁～77岁(60.56岁±9.52岁)。男79例,年龄39岁～77岁(58.08岁±10.16岁),女46例,48岁～ 75岁(64.72岁±6.53岁),男女年龄差异有统计学意义(P＜0.01),各年龄段性别构成差异有统计学意义(P＜0.01),＜60岁男性病人显著多于女性病人,60岁后男女比例相当,60岁～69岁病人最多(占30.40%)。病程3 h至390个月。所有符合调查的病例,进行了中医四诊信息、人口学特征。并选择同期住院经冠脉造影或冠脉CT除外冠心病者31例作为非冠心病对照组。

1.2 诊断标准

1.2.1 UAP诊断标准 中华医学会心血管病学分会2000年制订的“不稳定型心绞痛诊断和治疗建议”。

1.2.2 中医诊断标准 2002年国家食品与药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》;1997年中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分。

1.2.3 病例纳入标准(同时符合以下项目者) 经冠状动脉造影和/或冠脉CT检查确诊冠心病。冠状动脉造影结果判断冠心病心绞痛的标准:冠状动脉中左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)及左主干(LM)中至少有1支内径狭窄≥50%,年龄35岁～80岁。不稳定型心绞痛包括初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、静息心绞痛、变异型心绞痛、梗死后心绞痛;非冠心病组:均有不明原因或不典型的心前区疼痛;经冠状动脉造影和/或冠状动脉CT检查排除冠心病。

1.2.4 病例排除标准 急性心肌梗死、心肌炎、心脏神经官能症、肋间神经痛;其他疾病引起的心绞痛,如风湿热、梅毒、先天性冠脉畸形、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄或关闭不全者;合并有脑中风、肾炎、肾衰、风湿病,肝、肾、造血系统,内分泌系统等严重疾病及骨关节病者;急性感染(4周内)以及正在服用抗生素病人;妊娠期或哺乳期病人,过敏体质病人;精神病病人;心绞痛病人近半年内接受介入或手术治疗者。

1.3 研究方法 入选病例于未进行任何降脂、抗凝、抗菌药物及未行冠状动脉造影术的情况下,空腹12 h后取静脉血5 mL,EDTA抗凝,立即颠倒摇匀5次,4℃,3 000 r/min,离心10 min,取上清分装-80℃保存。统一测定高敏C反应蛋白(hs-CRP)、纤维蛋白原(FIB)、血清样淀粉样蛋白 A(SAA)、白介素(IL)-1、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF-α)、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)、血管内皮生长因子(VEGF)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)等炎症指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示,计数资料用率或比表示。正态分布的计量资料用t检验,计数资料用χ2检验,非正态分布的计量资料用秩和检验,各项检测指标与中医证候的相关性分析采用Seperman相关分析,采用非条件 Logistic逐步回归模型调整混杂因素的影响。

2 结 果

2.1 冠心病不稳定型心绞痛患者证候分布特征 对125例冠心病不稳定型心绞痛病人按照“冠心病中医辨证标准”进行辨证,根据证候要素的分类依据和提取原则共提取7个证候,分为血瘀证、痰浊证、气滞证、寒凝证、气虚证、阴虚证、阳虚证7个证候。其中93例病人有血瘀表现,判断为血瘀证,气虚证68例,痰浊证 29例,阴虚证20例,气滞证16例,阳虚证12例,寒凝证6例。实证38例,实虚兼夹证71例,虚证16例。详见表1。

表1 125例冠心病不稳定型心绞痛病人中医证候分布情况 例(%)

2.2 冠心病不稳定型心绞痛气虚证组与非气虚证组一般情况比较 气虚证组与非气虚证组间性别、年龄、体重指数、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、收缩压、舒张压等方面差异无统计学意义(P＞0.05),而高血压家族史两组差异有统计学意义(P＜0.01)。详见表 2。

表2 冠心病不稳定型心绞痛气虚证组与非气虚证组间一般情况比较

2.3 冠心病不稳定型心绞痛气虚证组与非气虚证组炎症指标比较 气虚证组与非气虚证组间hs-CRP、FIB、TNF-α、ICAM-1浓度有统计学意义(P＜0.05),气虚证组与非冠心病组 间SAA、TNF-α、ICAM-1、MCP-1浓度有统计学意义(P＜0.05),非气虚证组与非冠心病组 SAA、hs-CRP、TNF-α、ICAM-1、MCP-1浓度有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 3组间炎症指标比较(±s)

表3 3组间炎症指标比较(±s)

组别 n SAA(ng/L) hs-CRP(mg/L) FIB(g/L) IL-1(pg/mL) IL-6(pg/mL)气虚证组 68 144.98±62.511) 2.77±3.732) 3.05±1.262) 3.28±2.29 16.09±10.28非气虚证组 57 167.92±102.461) 4.53±6.011) 3.74±1.17 3.52±2.03 15.97±30.31非冠心病组 31 97.32±17.30 1.02±0.84 2.90±1.08 2.28±1.56 9.54±5.28组别 TNF-α(pg/mL) ICAM-1(ng/mL) VEGF(pg/mL) MCP-1(pg/mL)气虚证组 19.37±12.331)2) 143.11±82.971)2) 98.85±70.90 834.79±545.851)非气虚证组 23.16±8.421) 193.84±106.981) 122.53±78.09 985.29±569.521)非冠心病组 15.29±1.40 97.32±17.30 88.78±23.92 371.36±236.10与非冠心病组比较,1)P＜0.05;与非气虚证比较,2)P＜0.05

2.4 Logistic逐步回归分析 以冠心病不稳定型心绞痛气虚证是 否 为 因 变 量,以 SAA、hs-CRP、FIB、IL-1、IL-6、TNF-α、ICAM-1、VEGF、MCP-1等9项炎症指标为自变量,进行back ward的逐步 Logistic回归分析,a入=0.10,a出=0.10,结果如下:冠心病不稳定型心绞痛气虚证Logistic回归模型为0.34FIB+0.005ICAM-1-2.294,模型准确度为65.5%。详见表4。

表4 冠心病不稳定型心绞痛气虚证与炎症指标Logistic回归模型

2.5 冠心病不稳定型心绞痛气虚证与炎症指标的相关性分析Sperman相关分析冠心病不稳定型心绞痛气虚证与hs-CRP、IL-1正相关;与 IL-6、TNF-a、ICAM-1负相关。详见表5。

表5 冠心病不稳定型心绞痛气虚证与炎症指标的相关性分析

3 讨 论

炎症及细胞因子的连锁反应在动脉粥样硬化性心血管病发生发展过程中起重要作用。白细胞介素由活化的单核/巨噬细胞及淋巴细胞等所产生的一类细胞因子,它们作用于淋巴细胞、巨噬细胞或其他细胞、负责信号传递,联络白细胞群的相互作用,在免疫调节和炎症反应中起很重要的作用。当机体的炎症反应和抗感染时 IL-1可直接促进肝细胞合成急性期蛋白(APP),还可通过IL-6间接刺激肝细胞合成急性期蛋白,从而介入炎症反应的发生。本研究结果显示,冠心病不稳定型心绞痛气虚证与白细胞介素、hs-CRP、FIB、TNF-α、ICAM-1等炎症因子有关。IL-1与冠心病不稳定型心绞痛气虚证呈正相关(r=0.178,P=0.046);IL-6与气虚证负相关(r=-0.714,P=0.000)。冠心病不稳定型心绞痛气虚证患者血浆TNF-α水平与非气虚证组和非冠心病组比较差异有统计学意义(P＜0.05),气虚证病人炎症水平较非气虚证组低,Sperman相关性分析气虚证与TNF-α负相关。

3.1 急性期蛋白与冠心病不稳定型心绞痛气虚证 SAA、hs-CRP、FIB属于急性期蛋白,急性期蛋白在机体免疫反应中具有多种多样的生物学功能,如清除异物及坏死组织,以C反应蛋白的作用最明显;凝血、抗凝血和纤溶作用,如纤维蛋白原、凝血酶原等。本研究中冠心病不稳定型心绞痛气虚证组与非气虚证间血浆hs-CRP、FIB浓度有统计学意义(P＜0.05),冠心病不稳定型心绞痛气虚证组血浆hs-CRP、FIB浓度显著低于非气虚证组,说明气虚证组炎症水平较非气虚证组低。Sperman相关性分析中冠心病不稳定型心绞痛气虚证与hs-CRP呈正相关(r=0.182,P=0.044);Logistic回归模型中FIB回归系数为0.34,说明FIB对气虚证影响较大。C反应蛋白影响冠心病的机制包括诱导补体系统,造成血管内膜损伤,调整NO的表达与合成;诱导细胞黏附因子的表达;氧化低密度脂蛋白胆固醇[2,3]。

纤维蛋白原与心血管疾病尤其是冠心病的发病密切相关,是重要的、独立的危险因素[4]。纤维蛋白原是凝血反应中的一个关键凝血因子,对冠心病发展过程中的机制有:使血液凝固性增高,促进血小板聚集,刺激平滑肌细胞增生和迁移,因此,高浓度纤维蛋白原是预测不稳定型心绞痛近期危险的强力预报因子。

3.2 细胞间黏附因子与冠心病不稳定型心绞痛气虚证 内皮细胞表达黏附分子是炎症细胞向斑块游走和浸润的必要条件。已证明在炎症反应、血栓形成等疾病过程中有可溶性黏附分子增高[5]。ICAM-1作为一种趋化因子,表达于血管内皮细胞表面,白细胞表面有相应的配体,心肌缺血时黏附分子表达明显增加并释放到血循环中,与白细胞表面配体结合,从而促进内皮细胞与白细胞的黏附聚集引起一系列病理生理改变:①阻塞微小血管,引起血流动力学改变如血流变慢,促进血栓形成,加重局部缺血缺氧,使梗死范围扩大;②白细胞与内皮细胞黏附聚集性增加,可产生无再流动现象;③白细胞黏附聚集性增加,黏附区域局部缺血、缺氧,磷脂酶释放,通过花生四烯酸途径产生自由基,同时白细胞透过血管壁,浸入病变区释放多种化学毒性产物。

本研究结果表明,冠心病不稳定型心绞痛气虚证组、非气虚证组中血浆ICAM-1水平显著高于非冠心病组,提示黏附分子参与冠心病不稳定型心绞痛的发生、发展过程。本研究中ICAM-1水平异常程度,冠心病不稳定型心绞痛非气虚证组高于气虚证组(P＜0.05),Sperman相关分析示血浆ICAM-1浓度与气虚证显著相关(r=-0.455,P=0.000),说明气虚证组也存在内皮功能紊乱状态,黏附并聚集大量白细胞、血小板、血管内皮,使ICAM-1表达进一步增加形成恶性循环,导致急性炎症爆发和血栓形成,但其程度低与非气虚证组。

柏正平等[6]对冠心病中医证候分型与黏附分子关系中得出冠心病心血瘀阻、痰浊心脉证血清VCAM-1、ICAM-1水平明显高于虚证组;杨徐杭等[7]对冠心病中医辨证与血清E-选择素、ICAM-1的关系的研究中得出痰浊内阻证、心血瘀阻证、非血瘀痰浊证E-选择素依次递减而ICAM-1则心血瘀阻证最高,其次为痰浊内阻证,非血瘀痰浊证最低。与本研究结果有一致性。

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