腹腔镜子宫肌瘤剔除后不同止血方式的对比分析

张国杰 金万虎

1.吉林省延边大学附属医院，吉林 延吉 133000;2.吉林省延边大学附属医院研究生，吉林 延吉 133000

子宫肌瘤是女性生殖系统最为常见的肿瘤，发病率约为20－30%，可以发生于生育年龄的任何时期，对于有子宫保留要求的患者多采用肌瘤剔除的方式，随着微创技术的广泛应用，越来越多的子宫肌瘤患者采用腹腔镜这种手术方式。在腹腔镜技术成熟的医院，腹腔镜子宫肌瘤剔除术已经基本取代经腹子宫肌瘤剔除术，但在腹腔镜开展初期或一些基层医院腹腔镜下缝合技术的不过关限制了腹腔镜的应用。本文旨在通过回顾性分析的方法探讨腹腔镜子宫肌瘤剔除后其他止血方法的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2004年1月～2008年1月行腹腔镜子宫肌瘤剔除术 (采用缝合止血方式)的患者62例(A组)，年龄24～51岁，平均35.5岁，腹腔镜子宫肌瘤剔除术 (采用包膜套扎止血方式)的患者62例 (B组)，年龄22～55岁，平均36.8岁，腹腔镜子宫肌瘤剔除术 (采用包膜套扎止血+子宫动脉阻断术)的患者62例 (C组)，年龄26～53岁，平均36.1岁。手术指征为月经增多、压迫症状、不孕、腹痛或要求保留子宫等，排除子宫内膜及宫颈病变。两组年龄、体重、肌瘤数目、大小、位置等无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法 三组手术患者均采用气管插管下全身麻醉，取膀胱截石并头低足高位。

1.2.1 A组 于脐环下缘弧形切开10mm，气腹针穿刺建立CO2气腹，在麦氏点及其左下腹对称点置入两个5mm Trocar，在左下腹穿刺点与脐环之间穿刺放置10mm Trocar，在瘤体边缘的子宫肌层上分点注入垂体后叶素6U，于肌瘤突出明显的部位横行切开肌瘤假包膜，暴露瘤体，抓钳分离、旋转肌瘤至瘤根部由双极电凝或套扎瘤蒂后，剔除肌瘤。使用1#可吸收线单层间断内翻缝合子宫，瘤腔浅者也可直接行浆肌层的缝合，用电动旋切刀粉碎肌瘤取出，缝合脐孔及穿刺孔。

1.2.2 B组 剔除肌瘤后充分电凝出血包膜，瘤腔由蘸有副肾稀释液的可吸收止血纱布加压填塞，随后将肌瘤假包膜靠近子宫表面呈“袋口”样结扎，不留死腔。余步骤同A组。

1.2.3 C组 在骶韧带起始旁2cm处输尿管外上方打开腹膜用分离钳分离出子宫动脉，用双极电凝闭合之，对侧同样处理。余步骤同B组。

1.2.4 观察项目 对手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、并发症等情况进行比较分析。

1.3 统计学处理采用SPSS10．0软件进行统计学处理。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P≤0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术情况见表

2.2 并发症 A组无明显并发症的发生;B组1例肌瘤剔除后瘤腔渗血明显，压迫填塞无效，改为镜下缝合止血，另1例术后腹痛明显，B超提示肌瘤剔除部位形成血肿，开腹二次缝合;C组3例术后腹痛较明显，持续超过1周，考虑为缺血性腹痛。三组中以B组并发症最为严重。

三组术中术后情况比较表

3 讨论

与传统开腹手术相比腹腔镜切口小，易愈合且美观，术中对腹腔干扰少、损伤小，能保持机体内环境的稳定［1]，术中不切断腹壁神经，腹壁感觉不受影响，肠道功能恢复快、住院时间短，恢复自理快，并发症少［2]。

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的关键在于减少出血和快速止血两方面，减少出血方面可将垂体后叶素注入瘤体周边，通过收缩瘤体周边血管减少出血量［3]，但应控制好垂体后叶素浓度，以防血压增高而诱发急性肺水肿［4];肌瘤切口选择横形切开，可以尽可能的保留与子宫肌层平行的弓形动脉，减少出血;充分电凝或套扎基底部肌瘤供应血管后，再剔除肌瘤，可以减少大部分的出血。止血方面我们认为腹腔镜下子宫肌瘤剔除后采用缝合的止血方式最为安全、有效，缝合方式有多种，戴红［5]等将单层间断内翻缝合子宫与双层间断全层缝合相比较，发现手术时间和术中出血量均减少，差异具有显著性。Nkemayim［6]认为腹腔镜肌瘤剔除后内翻缝合子宫切口可以避免瘢痕形成导致妊娠子宫破裂，但镜下缝合要求较高的素质及较长时间的训练，在一定程度上限制了该术式的发展，与之相比腹腔镜下子宫肌瘤剔除后利用残余包膜加压套扎的方式简单易行，肌瘤剔除后应用可吸收止血纱布蘸副肾盐水加压填塞瘤腔，将肌瘤包膜贴近子宫表面呈袋口样结扎，不留死腔。由于不需缝合，使手术时间大为缩短，但该方法的劣势在于套扎止血区域相对薄弱，可能导致再次妊娠后的子宫破裂，同时止血不如缝合确切，可能引起残腔血肿，子宫部分卒中等并发症，增加了术后病率。而腹腔镜下子宫动脉阻断并子宫肌瘤剔除术的思路来源于子宫动脉栓塞术 (UAE)，1999年由台湾省刘伟民首创，疗效与UAE相似，但并发症减少［7]，手术方法容易掌握，注意解剖结构，分离正确，很少损伤输尿管，且术后对雌二醇、卵泡刺激素和黄体生成素水平无明显影响［8]，将套扎止血方式与该方式联合应用后，明显减少了腹腔镜套扎止血组的出血量及术后并发症。

综上，我们认为，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后三种止血方法中缝合止血法最为有效，但对术者技术水平要求高，套扎止血法简单，省时，但出血量相对多，且可产生严重并发症，如与腹腔镜下子宫动脉阻断法合用则可明显减少出血及并发症，故我们可根据腹腔镜开展的不同时期，手术组技术水平的高低来选择不同的手术方式。

［1]郎景和．妇科腹腔镜的手术现状争议和发展［J]．中华妇产科杂志，1996，31(6);323．

［2]HURST BS，MATTHEWS ML，MARSHBURN PB．Laparoscopic myomectomy for symptomatic uterine myomas ［J]．Feail＆ Steril，2005，83(1)：1－23．

［3]肖风华，章汉旺．垂体后叶素在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中的应用［J]．第四军医大学学报，2006，27(2)：178．

［4]MAGDY P，RAJENDRA S．Laparoscopic Approaches to Uterine Leiomyomas［J]．Clin Obstet Gynecol，2001，44(2)：401 －411．

［5]戴红，王庆一．腹腔镜肌壁间子宫肌瘤剔除术缝合方式的探讨［J]．中国妇幼保健，2007，22(24)：3441－3442．

［6]Nkemayim DC，Hammadeh ME，Hippach M et a1．Uterine rupture in pregnancy subsequent to previous laparoscopic electromyolysis．Case report and review of the literature．Arch Gynecol Obstet，2000，264(3)：154．

［7]Wei Min，Liu MD，Heung Tai NGg，et a1．Laparoscopic bipolar coagulation of uterinevessel：a new method for treating symptomatic fibroids［J]．Fertil Steril，2001，(75)：417 －422．

［8]张克球，彭风云，李桂林，等．腹腔镜下子宫动脉阻断术后血清学相关指标的变化［J]．中国校医，2006，(20)：576－577．