大容量肺灌洗治疗尘肺病疗效观察

陈学信 周宏恩

尘肺病是由于在职业活动中，长期吸人生产性粉尘并在肺内潴留而引起的肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。这种弥漫性的纤维性变化可使肺功能受到损害，严重时不仅可使患者丧失劳动能力，而且生存质量明显降低。大容量肺灌洗术(whloe-lung lavage，WLL)是近20年来逐步发展成熟的一种治疗尘肺病的新技术［1］。它可消除肺泡腔和细支气管内的粉尘、去除肺泡巨噬细胞及其产生的致炎因子，起到去除病因，改善呼吸功能，缓解症状的功效。选择我院2003年到2006年资料完整的大容量肺灌洗术治疗尘肺的临床资料55例，随访5年，效果满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 55例均为男性。年龄40～55岁，平均48岁。确诊为I期尘肺者25例，Ⅱ期20例其中(Ⅱ+9)例。(0+)(可疑尘肺)10例。接尘工龄7～22年，平均17年。脱尘时间0～19年，平均7年。入选标准［2］:①煤工尘肺、矽肺与其他各种无机粉尘所致的尘肺及肺内粉尘沉着症;②肺泡蛋白沉积症;③难治性下呼吸道感染;④非局限性支气管扩张症;⑤支气管哮喘;⑥非特发性肺间质纤维化;⑦支气管异物;⑧肺功能检查，肺活量(VC)、最大通气量(MMV)达到预计值的70%;呼气流速峰值(PEF)、用力肺活量达25% ～75%的最大流速(FEF25% ～75%)、第1秒时间肺活量(FEF1.0)、弥散功能(DLCO)均达到预计值的70%;动脉血氧分压＞9.3 kPa(70 mm Hg);心、肺、肾功能及各项实验指标均正常。对55岁以上的患者检查VC、MMV达到预计值的70%;PEF、FEF25% ～75%、FEF1.0 DLCO均达到预计值的80%;动脉血氧分压＞10 kPa(75 mm Hg)。

1.0.2 麻醉处理 患者均采用快速诱导全身静脉吸入复合麻醉，舣腔支气管导管插管。术前30 min肌内注射地西泮10 mg，阿托品0.5 mg。麻醉药物依次给药顺序为咪唑安定3～5 mg，地塞米松10 mg，异丙酚1.5 ～2 mg/kg，阿曲库胺 25 mg，芬太尼0.1～0.2 mg，面罩给氧3 min后，行左侧双腔支气管导管插管，通过呼吸音听诊法、水杯气泡法、硅胶管探测法及纤维支气管镜和气道压的观察分析对双腔管的定位和分隔满意后，麻醉维持用异丙酚4～12 ml/(kg·h)持续泵人给药，阿曲库胺和芬太尼间断给药，辅助以异氟醚吸入，根据手术需要和患者生命体症调整麻醉深浅。单肺通气指标为吸纯氧，Vt8～12 ml/kg，频率12～14次/min，ETCO235～45 mm Hg，气道压＜40 cmH2O。双腔管一侧连接百斯8500麻醉机单肺通气，另一侧连接灌洗装置，观察体征平稳后开始肺灌洗。连接DASI 400O多功能心电监护仪进行心电监护。

1.3 灌洗方法 患者仰卧于手术台，采用双腔支气管导管(Robershaw管)插管静脉复合麻醉，确认双肺隔离满意，遂开始灌洗，一般先灌洗病变较重侧肺，灌洗液为37%生理盐水，先灌注相当于单侧肺功能残气量的生理盐水(成人约1000 ml)，观察患者反应如患者平静、心电图、血氧饱和度无明显变化即可开始反复灌洗，每次灌入500～1000 ml生理盐水，然后吸出同量的肺灌洗液(负压4～5 kPa)于第3、6、9次引流末行加压通气，每次最大压力4 kPa以内，灌洗过程反复进行，以灌洗回收液变为清亮为止，一般一侧肺灌洗次数不超过12次。

1.4 气管导管拔管时机必须达到以下标准 ①意识恢复;②自主呼吸、肌力肌张力恢复;③自主呼吸潮气量达6～8 ml/kg;④生命体征平稳，充分吸出肺内残留液，吸尽痰液后方可拔管。术后常规予无创呼吸机支持呼吸4～6 h，并鼓励患者深呼吸，有效咳嗽;拔管后6 h，鼓励患者进食流质，但不宜过饱，防止腹胀。

2 结果

2.1 治疗效果及并发症 55例患者双肺灌洗患者术后立即感到呼吸通畅，胸闷、胸痛、气短症状消失或明显好转，拔管6 h均能自行活动及进食，术中有4例患者出现低氧血症，予加快引流速度及加大肺泡通气量后，低氧血症纠正;术后1例患者出现一过性尿潴留，考虑与麻醉药物有关，支气管痉挛4例，心率失常2例，肺渗血3例。术后灌洗细胞分类示:见大量巨噬细胞及部分炎细胞。

2.2 灌洗前后及随访5年肺功能的变化

表1 灌洗前后肺功能比较(x ± s ，L/min)

3 讨论

尘肺为长期吸人大量二氧化硅与其他粉尘所致，一部分长期滞留在细支气管与肺泡内，不断被肺泡巨噬细胞吞噬，这些粉尘及吞尘的巨噬细胞是主要致病因素。一系列的研究表明［3］，尘肺病变形成后，肺内残留的粉尘还继续与肺泡巨噬细胞起作用，这是尘肺患者虽然脱离粉尘作业但病变仍继续发展的主要原因。WLL治疗机制不是针对肺间质纤维化而是针对尘肺患者始终存在于肺部的粉尘和炎性细胞性肺泡炎而采取的治疗措施。通过肺间质封闭技术证实:WLL不仅能排出肺泡内残存的粉尘及吞尘巨噬细胞，还能排出肺间质内沉积的尚未包裹的粉尘及吞尘巨噬细胞。WLL可改善患者的咳嗽、胸痛、胸闷等临床症状，降低肺部炎症的发生率，改善了小气道的通畅程度，降低了气道阻力，使呼吸阻力的做功减少，提高尘肺患者肺脏的有效气体交换面积，改善通气血流比值，最终改善了肺功能。研究表明WLL有延缓尘肺病变升级的作用，对于保护尘肺患者的肺功能，维护其劳动能力，提高生活质量具有较好的效果。

麻醉前应访视患者，充分了解病情。考虑各种相关麻醉手术中风险，精心准备。麻醉插管选择只要能通过声门的尽可能大口径的左侧双腔气管导管，这有利于灌洗中可靠管理。双腔管的插管深度参考170 cm的成年男性，双腔管前端距门齿29 cm，身高每增减10 cm，插管深度相应增减1 cm。全肺灌洗术麻醉的关键是支气管导管插管的位置，必须准确无误［4］，双肺隔离确实可靠，应反复用呼吸音听诊法，水杯气泡法，硅胶管探测法及必要时用纤维支气管，直到对双腔管的定位和分隔满意后再开始肺灌洗。宜先灌洗容量较小的左侧肺或顺应性较差的一侧肺。通气压力一般控制在4～5 kPa，肺大疱患者压力控制在4 kPa以内，负压吸引时硅胶管上作标记掌握吸引管长度，合并肺大疱者负压吸引压力＜4 kPa。灌洗中于3、6、9次引流末给予灌洗侧肺通气。临床上有报道灌洗侧肺采用与通气侧肺同步的正压通气交替负压吸引的方法。我们采用的是高频喷射通气(HFJV)呼吸模式，此低潮气量通气模式既可提供一定的通气量，又能维持较低的气道内压和胸腔内压，可防止肺过度膨胀，改善患者氧合功能且对循环影响较小。

根据文献资料［5］和我们的临床经验，我们认为大容量全肺灌洗疗法的适应证有:①各级各类尘肺病，包括:矽肺、煤工尘肺、水泥尘肺、电焊工尘肺等各种无机尘肺，年龄一般在60岁以下;②支气管扩张症;③肺泡蛋白沉积症;④肺内异物。禁忌证:合并肺结核、肺大泡、严重肺气肿，气管支气管畸形及严重的心、肝、脑、肾、血液等疾病，恶性肿瘤等。临床上要严格掌握大容量全肺灌洗疗法的适应证和禁忌证。

通过对55例尘肺患者的治疗观察，灌洗前后肺功能变化差异有统计学意义，与临床研究相符。我们体会 WLL治疗尘肺病可明显改善胸闷、气短症状。改善肺功能，是任何药物不可替代的，病因和对症同时治疗，随访5年，疗效肯定，值得临床推广应用

［1］陈志远，张志浩，车审言．大容量全肺灌洗术．科学技术出版社，2004:3-14 ．

［2］曹正新，王艳，朱秀萍．全麻下大容量全肺灌洗术治疗尘肺病58例疗效观察．中国煤炭工业医学杂志，2008，11(7):1066-1067．

［3］袁扬，黄京慧，马国宣．大容量肺灌洗治疗煤工尘肺肺功能远期效果的观察-附90例报告．中国疗养医学，2009，18(8):677-679．

［4］陈志远，张志浩，车审青，等．大容量全肺灌洗小治疗肺病十二年同顾．中国疗养医学杂志，2003，12(1):32-34．

［5］吴新，张劬，卓比亚，等．双肺同期大容量肺灌洗治疗尘肺100例．新疆医学，2006，36(1):105-107．