葡萄球菌烫伤样皮肤综合征42例临床分析

杨秀芳 张晨美 刘涛 杨子浩

葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(staphylococcalscalded skin syndrome，SSSS)，是因感染了能产生表皮剥脱毒素(exfoliativetoxin，ET)的葡萄球菌所引起的一种严重的皮肤松解症。SSSS是金葡菌引起的一种感染性皮肤病，好发于新生儿和婴幼儿，起病急，病情进展快，近几年其发生率有增多的趋势，临床上易误诊为药疹或中毒性表皮坏死松解症或其他出疹性疾病，日益受到人们的重视，有必要不断总结临床经验以提高对该病的认识 。本文对2000年1月至2008年1月在浙江大学附属儿童医院住院的42例SSSS患儿的临床资料进行分析，报告如下。

1 资料

2.1 一般资料 42例患儿中男22例，女20例;年龄11 d～13岁，平均3.5岁;其中3岁以下20例，3～6岁10例，＞6岁12例。发病季节1～3月12例，4～6月8例，7～9月9例，10～12月13例。发病诱因:有明确诱因34例，其中药物过敏5例，皮肤感染16例，呼吸道感染11例，败血症2例，其余患儿无明显诱因或体内感染灶。所有患儿病前无传染性疾病接触史。我们将两组的临床资料进行对比，结果提示两组间有可比性(P＞0.05)，见表1。

2.2 临床表现 42例SSSS患儿，32例先从眶周红斑、睑缘糜烂，24～48 h内发展为全身散在性红斑伴疼痛，主要特点为大片鲜红斑疹，皮肤触痛明显，轻触即起皱褶，尼氏征(+)，可见表皮大面积剥脱松解，松弛性大疱，溃破剥脱后呈现红色创面，类似浅Ⅱ度烫伤样皮损;10例伴口周放射性皲裂，6例以颈或胸背部红斑为首发。13例患儿手足出现手套、袜套样剥脱，42例患者中均有不同程度发热(体温37.8～40.8℃)，18例有合并感染，皮肤外伤后合并感染6例，呼吸道感染6例(其中化脓性扁桃体炎3例)，皮肤脓疱疹4例，败血症2例。新生儿患儿有7例，均表现为大片表皮剥脱，渗出明显。

表1 两组临床资料比较(例)

2.3 实验室检查 42例血常规检查，白细胞总数增高17例(40.48%)，其中7例中性粒细胞高于0.70。生化检验中血浆总蛋白降低8例(19.05%)，白蛋白降低6例(14.29%)，球蛋白降低2例(4.76%)。谷丙转氨酶增高5例，磷酸肌酸增高5例，BUN及Cr所有病例均正常。C反应蛋白升高有12例。血沉升高者仅有2例;血免疫球蛋白及补体检查中IgE升高者6例，IgA及IgG水平减低者4例，补体均正常;行血过敏原检测有异常者10例。42例血细菌培养中有1例头状葡萄球菌生长，1例大肠埃希菌生长，其余患儿血培养阴性。伴皮肤脓疱疹者4例，脓疱穿刺液培养分别为金黄色葡萄球菌1株和表皮葡萄球菌3株。心电图检查中有窦性心动过速3例，其余无异常。

3 方法

3.1 治疗方法 包括:① 应用抗生素:42例患儿均早期采用静脉滴注抗生素治疗，选用苯唑西林钠、头孢曲松钠、西力欣、凯福隆等单用或酌情二联使用，MRSA者使用泰能或万古霉素;②及时纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，护肝治疗，必要者予白蛋白、新鲜血浆或丙种球蛋白支持治疗，合理喂养和保暖;③局部处理:进行床边隔离，皮损、眼部、口腔重点加强护理，局部皮损尽量采用暴露疗法，保持创面清洁干燥，表皮剥脱面积大、渗出较多者，给予1:5 000呋喃西林溶液湿敷。眼角、口角处用红霉素眼药膏或百多邦软膏外涂;④对照组:20例单纯应用抗菌素，无合用激素;实验组:22例在应用抗菌素的基础上合用激素，激素选用:氢化可的松4～6 mg/(kg·d)，静脉点滴，1～2次/d，待疾病得到控制，3～5 d症状改善后停药，部分较重患者停静脉滴注后改为口服强的松(1 mg/kg·d)维持3～7 d后停药。

3.2 观察指标 体温恢复正常时间、皮肤红斑疱疹停止发展时间、表皮剥裸区干燥时间、平均住院天数、治愈及死亡情况。

3.3 统计学处理 除 治愈例数对比应用四格表精确检验法直接计算概率(P值)外，其余观察指标用均数±标准差(±s)表示，采用t检验。

4 结果

4.1 多数患儿体温于用药后4～7 d趋于正常，皮疹4～8 d渗出减少、创面缩小并渐干燥结痂，2周内皮损完全修复;除外1例患儿病情危重出现多器官功能衰竭经积极治疗无效死亡，其余患者均在2周内痊愈。

4.2 两组临床疗效对比结果提示 实验组在使用抗生素加糖皮质激素过程中，均未发现毒副作用，实验组的患儿体温恢复正常时间、皮肤红斑疱疹停止发展时间、表皮剥裸区干燥时间、平均住院天数均短于对照组的患儿，差异有统计学意义。两组治愈率无明显统计学差异，见表2。

表2 两组葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征患儿治疗后临床疗效对比(±s)

表2 两组葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征患儿治疗后临床疗效对比(±s)

分组 例数 退热时间(d) 皮肤红斑疱疹停止发展时间(d)表皮剥裸区干燥时间(d)平均住院日(d)治愈例数(治愈率%)实验组 22 7.8±0.37 4.5±0.65 8.7±0.45 13.1±0.47 21(95.45%)对照组 20 3.5±0.44 2.8±0.53 5.9±0.47 10.1±0.39 20(100%)t 26.875 6.939 20.144 16.854 χ2=1.05 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

4.3 实验组病例在使用糖皮质激素过程中，均未发现明显毒副作用。

5 讨论

1878年RITTER首先报道SSSS，其是金黄色葡萄球菌感染的一种特殊类型，现证实病原体主要是凝固酶阳性噬菌体Ⅱ组7l型的葡萄球菌，该菌可产生ET从而引发表皮剥脱［1］。影响SSSS发生及其严重程度的因素:除了ET之外，还有:①生物因素可能包括金葡菌菌株或毒素本身的细小差别，后者涉及毒素产生的促发因素、毒素作用的辅助因子及血液中毒素含量;②宿主因素可能包括对细菌或其毒素的免疫反应异常、伴发感染的存在(可能降低宿主免疫反应)或ET作用部位的遗传变异(可能使一些个体易发生本病)［2］。

SSSS的主要特征［3］是:口周放射状皲裂、睑缘糜烂、尼氏征阳性以及皮肤触痛、烫伤样皮疹。诊断可以临床特点或细菌培养为依据。临床特征不典型者需结合检出产ET葡萄球菌以支持诊断。此外尚有学者选取编码ET的金黄色葡萄球菌基因eta和etb的特异核苷酸序列为引物，对SSSS患者的皮疹分泌物进行PCR检测，与ELISA培养分离菌株的剥脱毒素的结果对比。显示PCR方法较ELISA敏感、准确，有利于SSSS的早期诊断和治疗。

患儿发病前伴上呼吸道感染或咽、鼻、皮肤等处的化脓性感染病灶，这些病灶中的金葡菌所产生的外毒素(即为表皮松解毒素或者称剥脱素)使表皮颗粒层广泛坏死，形成浅表裂隙，造成皮肤松解形成松弛性大疱及大片状剥脱，甚至非皮损区皮肤尼氏征阳性，这些皮损范围远远超过原来金葡菌感染部位［4］。

本资料中部分SSSS病例早期曾被误诊为药疹、川崎病、猩红热及非感染性的中毒性表皮坏死松解症。中毒性表皮坏死松解症多见于成人，多为药疹，早期皮疹多为多形红斑、大疱及大片表皮剥脱，口腔、肛门、生殖器的黏膜损害明显;而SSSS多以皮肤损害为主，黏膜损害少见。SSSS婴幼儿多发，本组结果亦显示如此，这是由于婴幼儿免疫功能未成熟，对细菌抵抗能力低下所致，但较大儿童也可能发病，甚至于有报道成人SSSS病例。因成人体内有ET的特异性抗体，肾脏对ET的排泄功能较小儿完善，故发病率低，但有肾功能不全或免疫系统受损的患者可发生SSSS。因此成人虽发病率低，但病死率明显高于儿童［5］。

SSSS治疗上主张早期、及时合理应用抗生素，建议使用头孢曲松钠、苯唑西林钠、头孢硫脒等，MRSA者使用泰能或万古霉素。SSSS病理机制虽为细菌产生的外毒素所致，但首先应该使用抗生素控制感染，从而减少细菌产生外毒素，本资料提示:抗生素联合糖皮质激素组的患儿体温恢复正常时间、皮肤红斑疱疹停止发展时间、表皮剥裸区干燥时间、平均住院天数均短于单用抗菌素组的患儿;但是联合糖皮质激素治疗并未能提高治愈率及降低SSSS死亡率。对于病情进展迅速，中毒症状严重的SSSS，短期足量糖皮质激素极为重要，因为糖皮质激素可提高应激能力、抑制过度炎症反应，控制症状，缩短病程［6］。此外要重视皮损处理和及时保持水、电解质和酸碱平衡，以及适当予白蛋白、丙种球蛋白等支持治疗。

本文临床观察表明，抗生素联合短期足量糖皮质激素是治疗SSSS较好的方法，可缩短病程，提高疗效。且我们在临床应用过程中未发现任何不良反应，可安全使用。

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［5］林维嘉，柯晓苹．金黄色葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征ll例临床分析．中国皮肤性病学杂志，2002，16(5):319-320．

［6］江志雄．葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征17例临床分析．新医学，2006，37(1):32-33．