肿瘤患者PICC相关感染因素分析及护理对策

葛利越 叶海瑛 李娟

（江苏省徐州医学院附属淮安市第二人民医院肿瘤内科，江苏 淮安223002）

经外周置入的中心静脉导管（PICC）为患者提供了无痛性的静脉治疗通路，将它用于肿瘤患者的中长期化疗，已具有明显的优势，现已广泛应用于临床。而这些导管在为患者治疗提供所必须的静脉通路的同时，也将病人置于发生感染等并发症的危险当中，包括局部感染、静脉炎、导管相关性血流感染（CRBSI）等，影响患者预后，增加了医疗费用。本文通过对留置PICC的肿瘤患者的临床资料分析，探讨PICC留置期间相关感染因素，并改进护理措施后应用于置管护理中，以降低感染率。

1 临床资料

1.1 一般资料 以我科2007年7月～2009年12月接受PICC置管的肿瘤患者共110例作为研究对象，2007年7月～2008年7月留置PICC患者设为A组（改进前），2008年8月～2009年12月留置PICC患者设为B组（改进后），两组患者性别、年龄、病情等经统计学分析差异无显著意义（P＞0.05）。对A组患者的感染情况进行分析，总结A组感染因素，改进护理措施后应用于B组（表1）。

表1 两组留置PICC患者一般资料 （例）

1.2 诊断标准

1.2.1 导管病原菌定植（Catheter colonization）导管中心、尖端或接头处进行定量培养，发现有微生物生长（＞15cfu）[1]。

1.2.2 临床出口部位感染（Exit－site infection）置管穿刺点2cm以内的红斑、硬结和（或）触痛，可能伴有其它感染征象或症状，如发热以及穿刺点溢脓，可有或无伴发的血流感染[1]。

1.2.3 隧道感染 触痛、红肿，插管位置沿隧道式导管皮下走行，不伴血流感染。

1.2.4 导管相关血流感染（Catheter－related blood stream infection，CRBSI） 留置导管的患者出现菌血症，至少一次抽取外周静脉血培养结果阳性，存在感染的临床表现（如发热、寒颤、血压降低）和无明显的其它血流感染源（除导管外）[3]。

1.3 结果 对两组患者的感染情况进行分析，对比组之间的差异有显著意义（P＜0.01），B组感染发生率明显低于A组，感染发生率（表2）。

表2 两组留置PICC患者感染情况 （例）

2 留置PICC感染的相关因素

2.1 与置管操作相关

2.1.1 操作前对操作区空气、地面未做特殊处理，操作者穿普通工作服，削弱了无菌防护屏障。

2.1.2 置管时导管预处理遵循常规的肝素液冲管。

2.1.3 静脉的选择 部分病例选择头静脉，瓣膜较多，增加了反复送管机率，对血管内膜造成了机械性损伤。

2.1.4 导管固定 采用3M公司的10cm×12cm的透明敷料，炎热季节或出汗多的患者，穿刺点皮肤潮湿。

2.2 与导管移行相关 带管期间，外露导管在肘窝处易向血管内移行，增加感染风险。

2.3 与患者的躯体状态相关 肿瘤患者化疗后白细胞计数低于4×109／L或处于骨髓抑制期，免疫率下降，感染风险大大增加。

2.4 患者对导管自我维护的掌握程度影响感染率。

3 护理对策

3.1 置管时机的选择 患者在白细胞下降或骨髓抑制期，感染或潜在感染期，以及确诊或疑似导管相关感染、菌血症、败血症期时，应避免置管。

3.2 导管选择 我科选用美国巴德三向瓣膜式PICC，这种导管具有防返流的作用，柔韧且生物相容性好，不良反应小。

3.3 置管操作

3.3.1 环境的预处理 操作前地面用1∶1 000爱尔施消毒液湿拖，自然干燥，紫外线空气消毒20 min，操作者置管时严格无菌操作，使用最大限度的无菌防护屏障（口罩、帽子、无菌手套、无菌衣、更大的无菌巾）。

3.3.2 导管的预处理 我科在传统的肝素液冲管的基础上，再用5mg地塞米松稀释成5～10ml溶液，充分浸泡导管后穿刺置管，有效地预防了机械性静脉炎的发生。糖皮质激素可抑制炎症细胞，抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成与释放，从而减轻和防止组织对炎症的反应，同时还具有抗过敏的作用。

3.3.3 穿刺部位选择 首选直而粗、瓣膜少的贵要静脉，次选肘正中静脉，在肘窝上二横指穿刺，有效避免肘部伸屈动作时造成的导管移行，降低感染风险。

3.3.4 消毒剂的选择 我科皮肤消毒采取的是75%酒精消毒3次，安尔碘消毒3次，范围10cm×10cm，顺时针、逆时针交替进行，不脱碘，自然待干，利于碘离子释放，达到长效消毒的目的。

3.4 导管固定 我科由原来的3M敷料更换为英国施乐辉公司的透气指数（Ⅳ）3 000的无菌透明敷料，充分保持穿刺点周围皮肤清洁干燥。尤其适用于多汗患者以及较高室温的环境中，降低了局部感染机率。而导管外露部分加用巴德公司的施乐扣（statlock）固定于前臂，避免导管移行，有效地降低了感染风险。

3.5 无针正压接头的应用 我科PICC置管全部采用可来福正压接头输液。输液前对接头内外缘用安尔碘顺时针、逆时针交替消毒2次，封管后同法消毒，再用无菌纱布包裹固定，避免接头污染。可来福接头7～10d更换。可来福接头既降低了医务人员的针刺伤，更重要的是正压结构与三向瓣膜协同作用，对于上腔静脉高压的患者，也能有效地预防血液返流所致的血栓，降低血栓性静脉炎的发生率。

3.6 封管 我科PICC一律采用20ml生理盐水脉冲式冲管后，50～100U／ml的肝素液1～2ml封管（血液低凝状态患者用生理盐水封管），如输注脂肪乳、胃肠高营养液、高糖、化疗药物后，立即用生理盐水20ml脉冲式冲管，预防药液在导管内壁附着、结晶。肝素溶液中含有具有抗菌活性的防腐剂，同时抑制血栓和纤维蛋白的沉积，破坏了微生物在导管中的定植场所，在预防CRBSI中扮演了重要角色。

3.7 观察 肿瘤化疗后免疫抑制或骨髓抑制的患者需严密监测体温、血常规，观察穿刺点及置管肢体的上臂围、隧道的反应，疑似感染时及时进行细菌培养，拔管后做导管尖端细菌培养，明确病原学诊断，总结经验教训。

3.8 健康教育 置管患者住院期间，由责任护士换药，并指导日常生活中的管道维护，如洗澡的保护，详细讲解带管期间的观察要点，使患者出院后能正确地自我护理。实行出院病人电话回访和家庭访视，解除患者后顾之忧，及时发现问题给予处理，提高了置管的依从性和安全性。

3.9 感染处理 导管留置期间，如出现局部感染，取局部分泌物培养，用2%碘酊湿敷，配合局部理疗。如出现寒颤、高热，排除其它感染源后，抽取血培养，及时拔管并作导管尖端细菌培养，遵医嘱选用敏感抗生素，作好观察记录。

4 小结

PICC作为近年来兴起的一种科学、有效的静脉输液途径，不仅减轻了患者反复穿刺的痛苦，更重要的是能减少药物输注的不良并发症，在临床已被广泛选用。对于肿瘤患者，由于置管时间较长，化疗药物刺激性大且化疗后机体免疫力下降、骨髓抑制，使导管相关感染的防治成为导管维护中的主要问题。通过临床实践证明，从置管操作及导管维护的多个环节入手，加强感染的预防性处理，能有效地降低留置PICC的感染率，减少患者的痛苦和医疗费用，从而充分发挥PICC的优势，使其在临床得到更安全、更广泛的应用。

[1]O’Gradu NP，Alexander M，Dellinger EP，et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter relate infectinos[J].Pediatrics，2002，110（5）：851.

[2]Mermel LA，Farr BM，Scherertz RJ，et al.Guidelines for the management of intravascular catheter－relate infectinos[J].Clin Infect Dis，2001，22（2）：222－242.

[3]中华医学会重症医学专业委员会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）[J].中华急诊医学杂志，2008，17（6）：597－605.