疑似高血压脑出血的大脑中动脉瘤破裂的诊治

曾飞跃, 张明宇, 霍 雷, 方加胜

大脑中动脉瘤(MCAAs)是常见的颅内动脉瘤,约占颅内动脉瘤的 20%。一旦破裂出血后,较其他动脉瘤更容易引起脑内血肿,而且由于大部分患者术前就患有高血压,临床表现与高血压脑出血难以鉴别,通常在仅行头部 CT扫描发现脑内血肿位于基底节区,加之病情重,就急诊开颅血肿清除术,由于术前准备不足,常出现灾难性后果。而且,由于豆纹动脉等穿支动脉的存在,手术存在一定的风险,同时缺少侧支循环,术后常常引起脑梗死。这也是大脑中动脉瘤临床疗效差的原因之一。本文报道了2004年 1月 ～2009年 1月期间本院收治的 42例大脑中动脉瘤破裂表现疑似为高血压脑出血的病例的诊治经验。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共 42例,男 19例,女 23例,年龄 17～74岁,平均 55.6岁,其中有高血压病史 32例(76.2%)。

1.2 临床表现

42例中,35例因动脉瘤破裂急性起病就诊入院。发病时或病前诉头痛 35例,呕吐 25例,肢体偏瘫 26例,视野缺损 14例,失语 16例,癫痫 5例,不同程度意识障碍 30例,双瞳不等大 3例。术前Hunt-Hess分级:Ⅱ级 9例 ,Ⅲ级 30例 ,Ⅳ级 3例 。

1.3 影像学表现

所有患者均行头部 CT及 CTA扫描:显示基底节出血 20例,额颞叶皮质下出血 13例,同时伴有蛛网膜下腔出血或脑室积血 9例。行 CTA或 DSA共发现动脉瘤 55个。其中 MCAAs位于左侧 20例,右侧 22例。动脉瘤位于分叉部近端(M1)4例,分叉部 36例、分叉部远端 2例。MCAAs小(2～7mm)8例 ,中(8～14mm)19例,大(15～24mm)10例 ,巨大(≥25mm)5例(见图1～图4)。

1.4 手术方法

选用 Yasargil提出的翼点入路[1]。但是我们在开颅时常规联合额下入路,它较常规翼点入路而言更额下、更靠前,从而更容易结合牵拉额底释放脑脊液。对于术前已经发生脑疝,骨瓣要相应增加。开颅后以蝶骨嵴为中心切开硬脑膜,对于分叉近端及分叉部动脉瘤,采用侧裂近端分离法,在分离过程中用维生素 C的生理盐水冲洗,打开侧裂池缓慢释放脑脊液,暴露 MCAAs近端,再向动脉瘤分离瘤颈,若侧裂池因脑内血肿压闭,脑组织张力高,无法释放脑脊液,则依血肿部位清除部分脑内血肿后待脑压下降后再分离,夹闭动脉瘤后再行血肿清除。对远端及部分较靠外侧动脉瘤,直接打开侧裂,沿 MCA走行逆行分离显露动脉瘤。在夹闭瘤颈前尽量不骚扰瘤顶及出血部位,夹闭后再分离瘤顶,检查出血部位。对于有血栓形成的大或巨大 MCAAs,术中暂时阻断 MCAAs近端,切开瘤体取出血栓后,再夹闭动脉瘤。夹闭后仔细检查大脑中动脉主干、穿支动脉充盈及搏动情况,确认没有误夹情况,术野充满罂粟碱盐水,严密扩大缝合硬脑膜,逐层关颅,对于能在同一手术入路中能夹闭多发动脉瘤则一次性夹闭。

1.5 结果

所有病例均行开颅动脉瘤夹闭及血肿清除术治疗,其中单纯动脉瘤夹闭 34例,动脉瘤切除加夹闭8例。术后恢复良好 34例,严重血管痉挛脑梗死 5例,放弃治疗 3例。

图1 左基底节区脑内血肿伴脑室积血

图2 同一患者左中颅窝圆形中高密度占位

图3 CTA示左 MCA分叉部动脉瘤伴血栓形成

图4 术后改变

2 讨 论

尽管颅内动脉瘤的病因及发病机制尚有争论,但高血压、血流动力学改变是动脉瘤产生的病因及造成动脉瘤破裂的促发因素已成为共识[2]。在先天性动脉发育不良的基础上,长期高血压可促使动脉血管壁结构变化,发生动脉瘤[3],同时高血压引起的血流动力学改变,特定部位的动脉管壁长期受到血流冲击而形成瘤样突起。高血压病血压波动,当动脉瘤承载的压力超过其限度时其破裂而形成颅内出血。因此对于动脉瘤破裂出血从而引起在基底节区脑内血肿与高血压脑出血单纯从临床表现上常常在表现上很难鉴别。本组患者 42例,其中发病前患有高血压 32例,患者往往首先急诊于神经内科,经检查发现脑内血肿,单纯从 CT上看与典型高血压脑出血难以区别,但我们发现:(1)通过询问病史,有些患者几月或者几年前曾有脑出血病史,而且从以前 CT上可见外侧裂处蛛网膜下腔出血或者脑内血肿;而此次 CT上显示外侧裂处血肿明显扩大,隐约可见一圆形血肿,对于这种病例要高度考虑MCAAs,本组病例发现这种患者 8例,最终均为大脑中分叉部大型或巨大动脉瘤,其中动脉瘤体内均不同程度有血栓;(2)典型高血压脑出血位于皮质下,而此类患者血肿更靠近外侧裂、更接近脑表面;(3)对于在 CT上血肿以颞叶为主,血肿靠近中颅窝的患者也要高度考虑 MCAAs破裂出血。同时随着CTA的普及发展,为早期两者的鉴别诊断提供了很大的帮助。

据报道 CTA诊断颅内动脉瘤患者的敏感度、特异度、阴性似然比分别是 97.8%、100%、0.022,是诊断颅内动脉瘤的一种快捷、安全、操作简便的方法[4]。对于 MCAAs破裂形成脑内血肿患者,病情常常危重,需要急诊手术,我们推荐为排除动脉瘤出血因素,我们推荐及早行 CTA。相对于 DSA而言[5,6],CTA具有简易、创伤小、时间短,特别适用急诊,尽早诊断为手术赢得时间,降低病死率和改善患者的生存质量。虽然 CTA检查存在颅骨干扰、小型动脉瘤(5mm以下)检出率低、难了解其分支代偿等缺点,但是对于大部分 MCAAs检出阳性率高[5],而随着 3D技术[7]及多排(64排)及薄层扫描的应用,对于动脉瘤的检出阳性率也随着增高[8]。对于CTA未检出动脉瘤,不能完全排除其他血管疾病因素引起的脑内血肿:如动静脉畸形、烟雾病等,须行DSA检查。对于 MCAAs术后患者,术后应该常规复查 DSA以排除颅内其他部位多发动脉瘤,避免漏诊。据报道颅内多发动脉瘤 70%有 MCAAs[9]。本组病例 42例,11例合并其它部位动脉瘤(其中前交通 5例,同侧后交通 3例,对侧大脑中动脉瘤 3例)。

MCAAs破裂致脑内血肿必须尽早手术治疗,手术时机对预后至关重要,目前多主张急性期(出血后 72h内)手术,既可以解除血肿对于周围正常脑组织的压迫,防止再次出血及脑血管痉挛[10],改善预后。由于大脑中动脉缺乏有效的侧枝循环,故其预后相对于其他部位差。术前要充分准备(合血及动脉瘤夹),对于大及巨大及复杂的 MCAAs则要有充分的术前准备(包括可能行血管重建或搭桥)后再进行手术[11]。

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