胼胝体出血临床症状探讨(附 3例病例报告)

王佳媛, 陈嘉峰

由于胼胝体特殊的解剖结构及功能,该位置的出血临床表现缺乏特殊定位体征,在未行头部影像学检查时,易造成误诊。以下附本院 3例胼胝体出血病例报告,同时复习文献结合其解剖结构、血液供应,以分析探讨胼胝体出血的临床表现。

1 临床资料

例 1,男,67岁,晨起后突然出现头痛、恶心、呕吐、右侧肢体无力及言语不清。既往高血压病史 3年,最高达 220/120mmHg,未系统服用降压药物。入院查体:血压 200/120mmHg,神清,淡漠。右上肢肌力 4级,右下肢肌力 3级,双侧 Chaddock征阳性。入院第 2天出现表情淡漠,不能主动进食,摸索、强握,尿失禁。据头部 CT(见图1)诊断为胼胝体出血,行头部DSA检查,未见异常,患者经脱水降颅压、营养神经、对症治疗后临床治愈出院。

例 2,女,42岁,洗衣服时突然出现头痛、恶心、呕吐。入院查体:血压 155/105mmHg,嗜睡,四肢肌力、肌张力正常,病理反射阴性。头部 CT(见图2)示胼胝体膝部出血并破入脑室,DSA检查发现胼周动脉有 0.5cm×0.5cm大小的血管畸形(见图3)。其它常规检查均正常。经脱水降颅压、营养神经、对症治疗后临床治愈出院。

例 3,男,60岁,因颈项强直 9d、间断性头痛 7d入院。入院查体:血压 160/80mmHg,记忆力、计算力差,神清语明,四肢肌力 5级,病理反射阴性,项强 4横指,克氏征阳性。头部CT(见图4)示胼胝体体部出血破入脑室,经脱水降颅压、营养神经、对症治疗后临床治愈出院。

2 讨 论

胼胝体为连合纤维的一部分,是白质纤维板,位于大脑纵裂底,由连合左右大脑半球新皮质的致密有髓及无髓纤维构成。胼胝体在正中矢状位上呈弓形,从前向后分为嘴、膝、体、压 4个部分[1]。胼胝体的前 1/3连接两侧额叶的前部,包括言语运动中枢,体部连接两侧额叶后部及顶叶,胼胝体压部连接两侧颞叶及枕叶。丘脑投射到两侧额、顶、颞、枕叶的部分纤维经胼胝体走行。胼胝体体部纤维排列分 3层,分别来自大脑半球外侧的额、顶、颞叶后缘和内侧扣带回、旁中央小叶、楔前叶[2]。胼胝体的上方依次为扣带回、额叶底面。胼胝体的纤维在中线越边后,进入半球,形成侧脑室顶的大部分且与蛛网膜下腔相邻。胼胝体嘴下方为隔区(皮质部分),包括胼胝体下区和终板旁回;皮质下区包含几个隔核,与杏仁体、海马、丘脑、额叶皮质、扣带回均有联系。穹窿、透明隔与胼胝体腹有相连系的纤维。

胼胝体由 3个动脉系统供血:大脑前动脉、前交通动脉及大脑后动脉。大脑前动脉发出胼周动脉、胼缘动脉及后胼周动脉供应胼胝体嘴、膝、压部。胼周动脉指大脑前动脉主干在胼胝体沟内行走的一段而言,因其全程行于胼胝体周边故名。胼周动脉由前向后行走过程中,不断从主干向下发出若干细支,穿入胼胝体并供应胼胝体。胼缘动脉是从胼周动脉向上发出的分支,供应区为扣带回、额上回、旁中央小叶、额上回上缘以及中央前、后回的上 1/4。后胼周动脉从胼周动脉后端发出后沿胼胝体沟向后行,深入至沟内,分布至胼胝体及附近皮质,并与大脑后动脉的胼胝体支形成吻合。前交通动脉发出胼下动脉及胼胝体正中动脉,供应胼胝体下区[3]。顶枕动脉(大脑后动脉的皮质支之一)发出的胼胝体后周围动脉供应胼胝体压部,与后胼周动脉吻合[4]。

胼胝体前 1/3病变出现失语、面肌麻痹,膝部病变出现上肢失用;中 1/3病变出现半身共济失调,压部病变出现下肢失用及同向性偏盲,广泛病变出现精神淡漠、嗜睡、记忆障碍[5]。胼胝体出血所表现的临床症状其原因分析如下:(1)头痛、恶心、呕吐:胼胝体构成侧脑室顶,脑室系统压力低于脑实质,出血易破入脑室及蛛网膜下腔,形成类似蛛网膜下腔出血或脑室出血的临床表现。(2)精神障碍及人格改变:额极病变突出的表现为精神症状,额底部可有智能减退、性格改变、近记忆减退或丧失及精神症状,两侧额叶通过胼胝体联系,此联系被破坏后可产生一系列额叶受损的临床表现。(3)双下肢瘫及尿便障碍:旁中央小叶为双侧中央前回一部分,该部位为支配双下肢运动的一级神经中枢,同时也是支配尿便的高级中枢。旁中央小叶受血肿压迫或其走行于胼胝体内的纤维受损时,可出现类似脊髓病变所致的双下肢瘫伴尿便障碍的临床表现。(4)癫痫:出血破坏了胼胝体与皮质运动纤维的联系纤维所致。(5)言语障碍、单侧肢体瘫或肢体单瘫:胼胝体连接运动性语言中枢及肢体的运动中枢,当该部位纤维受损时,即可出现类似大脑半球病变所致瘫痪及失语,但瘫痪程度一般较轻。(6)失用:左侧大脑半球的缘上回为运用功能皮质区,其发出纤维至同侧中央前回,通过胼胝体到对侧中央前回,胼胝体前部病变,出现左侧失用。(7)自主神经症状:走行于胼胝体内的丘脑纤维受损、出血量较大向下压迫丘脑及下丘脑、出血向上压迫扣带回都可出现自主神经症状[6],如心率加快、大汗、血压升高、颜面潮红等。(8)意识障碍:大量出血破入脑室,压迫脑干,影响网状结构,可以出现意识障碍。

胼胝体出血的原因多为动静脉畸形或动脉瘤,有些报道动脉粥样硬化亦为出血的原因之一。存在动静脉畸形或动脉瘤的治疗为动脉栓塞[7];大量出血破入脑室者需行腰椎穿刺术引流治疗,对于挽救患者生命是必要的;无危及生命的出血且无手术治疗的指征,一般行脱水降颅压、营养神经、对症支持治疗患者预后良好。

胼胝体部位出血的病例在临床上比较少见,当遇到突然头痛、恶心、呕吐,精神症状明显,肢体瘫不明显的患者,经头部 CT检查发现有中线部分的出血,应想到胼胝体出血的可能,经济条件允许可行头部DSA、CTA等检查以明确病因,积极治疗。

[1] 章中春.临床神经解剖学[M].哈尔滨:黑龙江人民出版社,1997.287.

[2] 孙 雪,刘长河.胼胝体出血 1例报告[J].临床神经病学杂志,2005,18(5):349.

[3] 吴 磊,姚 新.前交通动脉及其穿支的显微解剖及临床意义[J].国际神经病学神经外科学杂志,2007,34(1):27-30.

[4] 史树堂,边进才.大脑后动脉的显微解剖学研究与临床应用[J].河北职工医学院学报,2000,17(1):3-6.

[5] 王忠诚.神经外科学[M].湖北:湖北科学技术出版社,1997.86.

[6] 蔡正旭,郭慧淑.胼胝体出血(附 2例病例报告)[J].中风与神经疾病杂志,2008,25(4):497.

[7] 常文广,刘会萍,等.胼胝体出血 7例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(6):1448-1449.