无症状性脑梗死认知功能障碍的分析

孙家兰, 孙 鑑, 郭正良, 辛晓瑜, 傅 毅

1988年,Chodosh等首先提出了无症状性脑梗死(silent cerebral infarction,SCI)的概念。1990年美国国立神经病与卒中研究所(NINDS)在脑血管病分类Ⅲ中将 SCI列为脑梗死的亚类[1]。1995年中国也在第四届全国脑血管病学术会议上将 SCI正式归入脑血管病分类之中。由于 SCI一般无明显症状,临床医生对 SCI的后果始终没有引起足够的重视,但是近年来随着影像诊断技术的广泛应用,SCI在临床上的意义也逐渐受到重视。

认知功能是脑的高级功能,包括记忆、注意、语言、概括、计算、判断与解决问题的能力等。流行病学研究资料显示,大多数脑梗死患者伴随认知功能损害,同样 SCI患者大多也有认知障碍,严重影响患者的社会功能。由于目前国内涉及 SCI对认知功能影响的报道甚少,故本文通过对上海地区 44例高血压患者的临床资料进行分析和随访,以探讨 SCI与认知功能障碍之间的关系,为痴呆早期的预防和治疗提供新的理论依据。

1 临床资料

1.1 入组标准 选取 2008年 2月 ～2008年11月在上海市公利医院神经内科门诊和病房住院的上海地区 44例高血压患者,年龄为 45～70岁,其中男 15例、女 29例,有确诊的高血压病史。按照头部 MRI+弥散序列检查结果,无 SCI的对照组有 18例,SCI组有 26例,其中单发脑梗死 4例(15.4%)、多发脑梗死 22例(84.6%),病灶部位多位于基底节区、内囊、放射冠、侧脑室旁、丘脑以及各脑叶白质、小脑等部分,以基底节区、内囊、放射冠最多见。SCI符合以下标准:无临床短暂性脑缺血发作(TIA)或脑卒中病史,CT和 MRI检查发现脑梗死病灶[2]。常见类型为腔隙性梗死、静区脑梗死、分水岭性脑梗死等,其中腔隙性梗死为 SCI最常见的类型。SCI需与扩大的血管周围间隙等相鉴别[3]。

1.2 辅助检查 所有患者均行心电图和颈动脉超声检查,13例患者心电图发现异常,表现为左室高电压、ST段改变、T波改变、ST-T改变、房性早搏、室性早搏、心房颤动、窦性心动过缓、右束支传导阻滞。18例患者有颈动脉斑块。

2 方法

2.1 观察方法 神经内科专科医师详细询问患者的高血压及其他病史和文化程度,并使用中文版简易智能状态检查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)进行认知功能测试。同时测定血糖、肌酐、尿素氮、甘油三酯(TG)、胆固醇 (TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)和测量血压,以及给予心电图、颈动脉超声和头部 MRI检查。9个月后对所有患者进行随访,再次采用 MMSE和中文版蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)联合评估认知功能。最后根据文化程度,对 MMSE和 MoCA评分进行校正。MMSE是国际上最具影响力的认知缺损筛查工具[4]。简单、省时、易操作,根据不同文化水平划界,文盲组 17分,小学组 20分,中学或以上组 24分,低于或等于划界分为认知功能受损,测试需 5～10 min;MoCA是由 Nasreddine[5]等编制的专用轻度认知障碍(MCI)筛查工具,包括 7个方面的检测:视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆及定向力,满分 30分,文化程度≤12年的,在测试结果上加 1分,≥26分为正常,测试时间10min。

2.2 统计方法 运用 SPSS 13.0统计软件对数据进行整理、分析和统计处理。计量资料的比较采用正态分布性检验及方差齐性检验,对于正态分布资料,数据用均数 ±标准差表示,使用 t检验;对于偏态分布资料,数据用平均秩次描述,使用 Mann-Whitney U法检验。计数资料的比较采用 χ2检验;判断 SCI的危险因素采用多元逐步 Logistic回归分析。

3 结 果

3.1 SCI组的一般情况与无 SCI的对照组比较在性别、年龄、血糖、肾功能、血脂、血压、EKG表现、有无颈动脉斑块方面,26例SCI合并高血压患者与 18例无 SCI的高血压患者进行相比,结果两组之间显示(见表1),表示两组之间有无颈动脉斑块的差异有统计学意义(P＜0.05),其余各项指标的差异无统计学意义(P＞0.05)。

3.2 SCI组的认知功能与无 SCI的对照组比较SCI组与无 SCI的对照组相比,第 1次和第 2次MMSE评分均不存在显著差异(P＞0.05);而 MoCA评分值和间隔 9个月的两次 MMSE评分差值均存在显著差异(P＜0.05)(见表2)。

3.3 SCI危险因素的多元逐步 Logistic回归分析 将所有研究对象作为整体进行分析,以血糖、肌酐 、尿素氮 、TG、TC、HDL-C、LDL-C、EKG表现、有无颈动脉斑块、两次 MMSE评分值和 MoCA评分值作为自变量,以有无 SCI为应变量,进行多元逐步 Logistic回归分析。提示血尿素氮值的大小和有无颈动脉斑块对 SCI发生的风险有显著影响;SCI与随访9个月后测定的 MMSE评分值和 MoCA评分值的高低有明显关系(见表3)。

表1 SCI组的一般情况与无SCI的对照组比较

表2 SCI组的认知功能与无SCI的对照组比较

表3 SCI的 Logistic回归分析

4 讨 论

在健康老年人群中,经头部 MRI证实的 SCI患病率为 20%,大约是脑卒中的 5倍;同时 57%的首发脑梗死患者在 MRI上也可见 SCI病灶[6]。实际上,SCI病灶大多发生在不负责语言、运动、感觉等主要功能的“静区”[7],但是 SCI并非完全无症状,头晕、头痛、视野缺损、肢体麻木无力、性格改变和认知功能下降等一些轻微的临床症状很容易被患者及医生忽视。SCI可导致认知功能全面减退,但是其发病机制目前尚不清楚。Yatsu等的研究表示,SCI是轻度认知功能减退的危险因素之一;如果存在 3个以上的 SCI病灶,则发生痴呆和认知功能障碍的风险显著增高[2]。SCI可分为原发性和继发性,原发性多由高血压、动脉粥样硬化引起;继发性多为皮质下、丘脑、桥脑的动静脉畸形或血管瘤以及慢性心房纤颤等所致[8]。

在性别 、年龄 、血糖 、肾功能 、血脂 、血压、EKG表现、有无颈动脉斑块方面,我们对 26例 SCI合并高血压患者和 18例无 SCI的高血压患者进行相比,结果显示两组之间有无颈动脉斑块的差异有统计学意义(P＜0.05),其余各项指标的差异无统计学意义(P＞0.05)。说明两组数据具有可比性,同时发现两组之间 MoCA评分值和间隔 9个月的两次 MMSE评分差值均存在显著差异(P＜0.05)。另外为排除混杂因素对统计结果的干扰,采用多元逐步 Logistic回归分析,提示血尿素氮值的大小和有无颈动脉斑块对 SCI发生的风险有显著影响;SCI与随访 9个月后测定的 MMSE评分值和 MoCA评分值的高低有明显关系。本研究表明 SCI可引起认知功能障碍,特别是在随访后更加明显。正如 Inoue等阐述,颈动脉粥样硬化、颈动脉内膜-中层厚度(IMT)增加与脑梗死密切相关,多个指南已经将颈动脉斑块和 IMT列为 SCI或脑梗死的危险因素[9]。并且与单纯的阿尔茨海默病(AD)患者相比,合并 SCI的 AD患者认知功能损害将更加严重[10]。

随着社会人口的老龄化,痴呆和认知功能损害越来越成为影响人们身心健康的又一重要疾病。目前国内外多采用 MMSE对认知功能障碍进行筛查及评定,但只能检查出认知功能障碍较重的患者,对轻度认知功能障碍缺乏敏感性和特异性[11]。而 MOCA对轻度血管性认知障碍(mVCI)的检测灵敏度远高于 MMSE,通过进一步检查,有利于 VCI的早期诊断和血管性痴呆(VaD)的防治[12,13]。2007年 12月我国《血管性认知功能损害的专家共识》提倡使用 Mo-CA量表对高危人群认知功能状态进行早期筛查[14]。综上所述,由于重度认知功能障碍会导致沉重的社会和家庭负担,故早期识别高危人群是否并发 MCI并及时干预十分必要;而 SCI已被视为脑梗死治疗的最佳时期,因此一旦 CT、MRI检查证实 SCI时,应该对脑血管病各种相关危险因素给予早期干预,并采用 MOCA量表等了解患者认知功能情况,进行及时的认知训练,还可应用一些神经保护药、脑代谢剂和促进脑血液循环的药物,尤其长期的随访治疗将更有价值。

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