腹腔镜下治疗急性胆囊炎的临床观察

陈益军 刘 欣 刘 亮

急性胆囊炎是普外科常见的疾病之一，其主要是由于化学性刺激和细菌感染、慢性胆囊炎急性发作感染引起胆囊肿大、充血、水肿，胆囊三角区粘连发生，不仅给患者带来巨大的痛苦，同时影响患者的生活质量[1,2]。手术是治疗急性胆囊炎较为有效的治疗方法，采取何种有效的术式，一直是近年来我科讨论的重点问题之一[3,4]。本研究通过对收治的120例急性胆囊炎患者临床治疗情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2006年2月至2009年3月我们普外科收治的急性胆囊炎患者120例作为本次研究的观察对象，其中男性50例，女性70例，年龄35～78岁，平均年龄（53.6±11.4）岁，发病到手术治疗时间4h～6d，所有患者均有不同程度的右上腹部疼痛、腹部肌紧张、肝区叩击痛、发热等临床表现，Murphy征阳性98例，术前B超检查伴胆囊结石110例，其中80例胆囊颈部结石嵌顿性肿大。实验室检查：白细胞增高88例，丙氨酸转氨酶升高60例，巩膜黄染35例，胆囊肿大长径＞10cm 95例，胆囊壁厚＞0.4cm 100例。120例急性胆囊炎患者在知情同意的情况下，依据治疗方式不同分为开腹手术组40例和腹腔镜组80例，两组患者性别构成比例、年龄分布、发病病程、临床表现、实验室检查结果等一般资料经过统计学软件分析比较，均无显著性差异，P＞0.05，研究结果具有可比性。

1.2 治疗方法

开腹手术组：采用常规开腹手术治疗。腹腔镜组：全身麻醉，气管插管，采用四孔法进行手术，探查腹腔。建立气腹，腹内压力维持12～15mmHg，靠紧胆囊钝性分离胆囊和胃、结肠、十二直肠，胆囊肿大患者在体部抽吸胆汁。从胆囊颈部开始用电钩分离胆囊三角区的胆囊颈后外侧浆膜，逐步转向胆囊颈部前方浆膜，逐步分离胆囊管，分辨清胆囊管、胆囊颈、肝总管和胆总管的解剖关系，上钛夹后切断胆囊管，胆囊动脉夹上钛夹后切断，切除胆囊后对胆囊床进行止血。注意观察术中胆囊是否有破裂、胆汁漏入腹腔或渗血造成腹腔污染者，放置引流管。如果胆囊水肿较为明显，和胆总管、肝总管粘连紧密，行胆囊大部分切除术。两组患者术后均应用抗生素进行抗炎治疗。术后2个月进行复查，评价疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 观察两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后下床时间、住院时间情况。

1.3.2 观察两组患者临床疗效

疗效评价标准，痊愈：患者临床表现、体征均消失，实验室检查指标恢复正常；有效：临床症状和体征明显改善，实验室检查指标基本好转；无效：临床症状和体征无改善甚至加剧。

1.3.3 观察两组患者术后并发症。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 12.0建立数据库，通过t检验和卡方检验分析，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后下床时间、住院时间的比较

腹腔镜组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后下床时间、住院时间明显低于开腹组，P＜0.05，差异均有统计学意义，见表1。

表1 两组患者切口长度、手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后下床时间、住院时间的比较

2.2 两组患者临床疗效的比较

两组临床治疗总有效率均为100%，P＞0.05，无显著性差异，见表2。

表2 两组患者临床疗效的比较 [例（%）]

2.3 两组患者术后并发症的比较

腹腔镜组切口感染、胆管损伤、胆瘘发生率均明显低于对照组，P＜0.05，差异均有统计学意义，见表3。

表3 两组患者术后并发症的比较 [例（%）]

3 讨 论

急性胆囊炎形成由于胆囊结石嵌顿、胆管梗阻、囊壁血液循环障碍，使得患者的胆囊炎性充血、水肿，纤维组织增生，发生胆囊及周围组织粘连[5,6]。不仅有上腹部疼痛、肌紧张等临床表现，严重者发生休克甚至危及生命。近年来随着肝胆外科手术技术的不断发展，尤其是腹腔镜技术的广泛应用，其创伤小、术野清晰、安全性高、手术时间短，对患者造成的痛苦小等优点，使其逐步为广大医患接受。但是腹腔镜下手术治疗急性胆囊炎患者也应掌握其操作技巧和原则，一般由于炎性浸润水肿加重，解剖较困难，易出现出血，首先应通过减压，恢复胆囊三角自然的解剖状态，注意辨别清楚“三管一壶腹部”的解剖关系。以“宁伤胆，不伤管”为原则，贴近胆囊壶腹切开其周围浆膜。分离过程中注意尽可能从胆囊颈后三角逐步开始，紧贴哈氏袋分离，再解剖前三角。术中可以采取钝性分离，如肝总管、胆总管及胆囊管关系。对于胆囊颈部和Calot三角粘连较严重时，胆囊床的积液和脓性胆汁可能污染腹腔，应注意及时防止腹腔引流，预防感染。另外对于一些较大结石嵌顿患者，术者可能由于无法抓住胆囊，可以从结石上方的壶腹部戳孔用吸引器插入胆囊内，将胆汁吸净后，胆囊钳抓起胆囊颈部，尽可能暴露三角区。本研究通过腹腔镜治疗组和开腹手术治疗组对急性胆囊炎患者进行治疗，结果表明，腹腔镜组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后下床时间、住院时间明显低于开腹组，提示腹腔镜下手术创伤小，术后恢复快。通过临床疗效评价，两组临床治疗总有效率均为100%，无显著性差异。另外，腹腔镜组切口感染、胆管损伤、胆瘘发生率均明显低于对照组，提示腹腔镜下术野清晰，可以减少误伤，同时手术时间短，降低了切口在空气中的暴露时间，减少了感染的发生率。

综上所述，腹腔镜下手术治疗急性胆囊炎患者疗效良好，安全性高，值得临床推广应用。

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