脑脊液置换加鞘内注药治疗结核性脑膜炎及结核性脑膜脑炎疗效研究

沈金勇 刘君俊 周 辉 侯 波

结核性脑膜炎和结核性脑膜脑炎（二者统称结脑）临床症状严重、致残率和病死率高，治疗较困难，疗效欠佳。近年来我们采用脑脊液置换加鞘内注射给药治疗，获得满意疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

巴中市中心医院感染科2004年9月至2010年2月期间确诊的63例结脑患者入院后随机分为两组：对照组31例，治疗组32例。对照组：结核性脑膜脑炎12例，结核性脑膜炎19例。女13例，男18例，年龄11～64岁，平均34.5岁。合并继发型肺结核10例，急性或亚急性粟粒型肺结核3例。昏迷4例，瘫痪1例，失语4例，癫痫4例。治疗组：结核性脑膜脑炎15例，结核性脑膜炎17例。女13例，男19例，年龄10～61岁，平均33.4岁。合并继发型肺结核16例，急性或亚急性粟粒型肺结核4例。昏迷5例，瘫痪2例，失语3例，癫痫5例。两组患者临床表现特点、脑脊液（CSF）压力、化验结果和年龄、性别相比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者采用抗痨，激素等对症支持治疗措施。①抗结核治疗，给予相同治疗方案：3HRZES/9HRE（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：链霉素），其中异烟肼早期，儿童按15～20mg/（kg·d），成人按0.6～0.9g/d。静脉给药，待病情控制，CSF化验好转后改为常规剂量口服（0.3g/d）。②激素治疗：早期予以地塞米松10～15mg/d，静脉给药，待病情控制，CSF化验好转后改为口服泼尼松40～50mg，1次/d。每周减量5mg直至结束，疗程8～12周。治疗组在上述基础上，给予脑脊液置换（2～3次/周，先放5mL脑脊液，加入生理盐水3mL。重复4～5次直至脑脊液压力正常）加鞘内注射（异烟肼100mg+地塞米松2.5mg）治疗。直至脑脊液压力正常，脑脊液生化常规正常，疗程4周左右。

1.3 观察指标

观察两组病例的CSF中细胞数、糖、蛋白质、氯化物及体温、颅压、意识等恢复正常时间；观察两组病例治疗1个月后并发症恢复及颅内结核病灶吸收情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

治疗组瘫痪、癫痫、失语共治愈5例，3例好转。对照组瘫痪、癫痫、失语共治愈3例，2例好转。治疗组无1例因腰穿出现颅内感染。两组患者治疗后临床表现及实验室检查恢复时间比较见表1。

3 讨 论

结脑是由结核杆菌导致的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，约占全身结核病的6%，是最常见的神经系统结核病[1]。近年来由于结核杆菌基因突变，AIDS病患增多，抗痨药物研制相对落后和不正规用药，结核病的发病率及病死率明显增加。结脑病程长，致残率及病死率高，如何尽快缓解临床症状，控制病情发展，缩短疗程，减少并发症，是临床工作者面临的当务之急。而结脑目前主要治疗方法给予患者口服或静脉抗痨药物1年半以上全身化疗，由于存在血-脑屏障及血-脑脊液屏障，致使血药浓度难以达到有效杀菌浓度，因而使得疗效下降，复发率上升。同时因结脑病程迁延，CSF中蛋白含量高，易使导水管阻塞、脑室积水等并发症。有报道认为，及早行CSF置换术联合鞘内注药是防止和减少梗阻的最好方法[2]。结核杆菌侵犯脑膜尤其是颅底脑膜，大量炎性渗出，该病变严重，累及范围广泛，感染后如不及时治疗，易造成脊髓蛛网膜粘连，脑脊液循环障碍，出现脑积水。Weacker等[3]报道合并脑积水的发病率达100%。联合应用脑脊液置换并鞘内注药方法，具有以下临床意义：①采用脑脊液置换术置换出部分脑脊液，迅速降低颅内压，缓解临床症状；预防脑疝，减少脱水剂所致的电解质紊乱；缓解脑水肿，减轻脑组织缺血、缺氧，减少后遗症；降低脑脊液中蛋白质含量，防止和减少蛋白质沉积所致的粘连和梗阻。②联合鞘内注射异烟肼、地塞米松，直接提高脑脊液中的血药浓度，有利于杀菌；同时减轻脑膜炎症和渗出物，减少脑脊液的生存，缓解颅内高压；还能避免炎性渗出物对脑膜的刺激及在脑膜的沉积，促进蛋白等物质的吸收，有效减轻梗阻性脑积水，改善预后[4]。本组资料显示，两组病例患者脑脊液细胞数、糖、氯化物、蛋白恢复正常时间均明显短于对照组（P＜0.05）。颅压恢复正常时间及体温恢复正常时间均明显短于对照组（P＜0.001）。治疗1个月后，患者颅内病灶吸收情况及并发症改善明显优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组患者治疗后临床表现及实验室检查恢复时间比较(d)

本研究显示，脑脊液置换联合鞘内注射给药治疗结脑可尽快缓解临床症状，降低颅内压，缩短疗程，防止粘连，减轻梗阻性脑积水，降低并发症及病死率等方面均有一定的临床意义，是一种安全、有效、简单易行的治疗措施。

[1]王维治.神经病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2004:175-176.

[2]王正文,周于志.脑脊液置换术治疗结核性脑膜炎[J].江苏医药杂志,2001,27(12):948-949.

[3]Weacker NJ,Connor JD.Central nervous system tubevculousis in children. A review of cases pediatr[J].Pediatr Infect Dis J,1990,9(8):539.

[4]刘庄新,鹿树军,毛雪梅等.结核性脑膜炎并发截瘫5例分析[J].脑与神经疾病杂志,1997,5(3):180.