住院患儿抗菌药物分级使用情况调查

曹松山 陈海燕* 裴保方 李 燕

为保证临床抗菌药物合理使用，减缓细菌耐药的产生，减少不良反应的发生，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《河南省医疗机构抗菌药物分级应用指导原则（试行）》，制订了郑州市儿童医院《抗菌药物分级管理制度及实施细则》和《抗菌药物分级使用目录》，自2006年开始实行抗菌药物分级管理，对临床使用抗菌药物进行干预，为促进合理用药起到了重要作用。现将郑州市儿童医院2009年1月至12月住院患儿抗菌药物分级使用情况报道如下。

1 资料与方法

资料来源于郑州市儿童医院2009年1月至12月住院患儿出院归档病历。每月随机抽查出院归档病历200份，对抗菌药物使用率、使用频度、临床分级使用及病原菌检测情况进行统计分析。

2 结 果

2.1 抗菌药物使用率和使用频度

在2400份病历中，使用抗菌药物的有1795份，抗菌药物使用率达74.8%，使用抗菌药物共7类29种，以头孢菌素类、大环内酯类、硝咪唑类和碳青霉烯类为主。使用频度排前10位的药物分别是头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢美唑、阿奇霉素、头孢地嗪、甲硝唑、头孢孟多、亚胺培南和美罗培南，见表1、2。

表1 抗菌药物使用率统计表

2.2 抗菌药物分级使用情况

由表3可看出，“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”抗菌药物的使用率分别为21.8%、69.7%、8.6%，其中一代头孢菌素使用率为8.5%，二代头孢菌素使用率为14.6%，三代头孢菌素使用率为42.3%，四代头孢菌素使用率为4.7%，碳青霉烯类使用率为3.6%，阿奇霉素使用率为10.8%，甲硝唑使用率为4.5%。

2.3 病原菌检测情况

由表4可知，病原菌送检率达68.7%，检出阳性率为30.9%，基本符合卫生部要求的标准（≥70%）。说明临床医师在使用抗菌药物时，比较重视寻找病原学依据，根据病原学检测结果选择抗菌药物，使临床用药更具科学性、合理性。

表2 抗菌药物使用频度排名前10位的药物

表3 抗菌药物分级使用率统计表

表4 病原菌检测率和检出阳性率统计表

3 讨 论

3.1 抗菌药物使用情况分析

本次调查结果显示，抗菌药物使用率达74.8%，明显高于卫生部抗菌药物使用率＜50%的规定[1]。这可能是由于儿童身体免疫力相对成人较低，容易感染且病情发展较快，需用抗菌药物及时控制，加上儿童患病主要以呼吸系统疾病为主，所以抗菌药物使用率相对较大。郑州市儿童医院使用的抗菌药物主要以头孢菌素类和大环内酯类为主，使用频度排前10位的抗菌药物均为静脉给药。其中头孢菌素类具有抗菌谱广、抗菌作用强、临床疗效高、毒性低、过敏反应较少的优点[2]，而且使用品种较多，已成为目前抗感染用药的首选，尤以第3代头孢菌素临床用量最大。而阿奇霉素对金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等引起的感染有效，其抗菌活性高、药代动力学性质好、不良反应小，在临床也被广泛使用[3]。尤其是在治疗儿童社区获得性肺炎时，采用β-内酰胺类抗菌素联合阿奇霉素，明显提高了疗效，同时也有可能减低单一长时间用药带来的耐药菌株的产生。近年来证明，由于作用点的不同，两类药物不仅无相互抵减作用，而且还充分发挥了各自的优势，具有互补、协同功效，还减少了单一用药产生的耐药，目前β-内酰胺类抗菌素与大环内脂类联合应用已成为儿童社区获得性肺炎经验治疗方案[4]。

3.2 抗菌药物分级使用情况分析

本次调查分析显示，“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”抗菌药物的使用率分别为21.8%、69.7%、8.6%，其中“限制使用”的抗菌药物使用率最高。郑州市儿童医院是全省规模最大、专业最全的儿童专科医院，承担着全省危重患儿的救治工作，一些“特殊使用”的抗菌药物如头孢吡肟、亚胺培南西司他丁、美罗培南、万古霉素、替考拉宁等在抗感染方面发挥了非常重要的作用，因而临床用量也占有一定比例。但临床医师在使用抗菌药物时，要严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和郑州市儿童医院《抗菌药物分级管理制度》，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，若患儿病情需要使用“特殊使用”抗菌药物时，必须经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术任职资格的医师开具处方后方可使用。临床医师在使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方，紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1d用量，并做好相关病历记录[5]。

3.3 病原菌检测及细菌耐药分析

由调查结果可知，病原菌送检率达68.7%，检出阳性率为30.9%，基本符合卫生部要求的标准（≥70%）[6]。其中内科系统以治疗用药为主，病原菌送检率较高，外科系统多为预防用药，病原菌送检率相对较低。主要致病菌为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎链球菌等。病原菌检测结果阳性者，绝大多数对青霉素、氨苄西林、阿莫西林、庆大霉素、复方磺胺甲基异恶唑、头孢唑啉、头孢呋辛、吉他霉素、克林霉素等耐药，而对二代、三代、四代头孢菌素、碳青霉烯类和万古霉素等敏感，因而头孢菌素类已成为临床治疗的主要抗菌药物。

总之，规范抗菌药物分级分线使用是合理使用抗菌药物的重要部分，是预防和控制医院感染一个较好监管方法，控制医院感染的关键是对感染性患者合理使用抗菌药物及时、有效的治疗感染性疾病，防止滥用抗菌药物导致医院感染的播散，因此合理使用抗菌药物对预防和控制医院感染十分重要[7]。而国外对抗菌药物实行分级管理早有先例，这些规定的主要目的不是限制抗菌药物的有效使用，而是需要医师有根据地合理使用抗菌药物，它的有效实施，将有利于抗菌药物使用安全、有效、经济，是抑制其滥用的有效措施[8]，实施抗菌药物分级管理，对临床抗菌药物使用进行干预，有效提高了医院病原菌感染的抗菌水平，尤其是对属于特殊性应用管理的三线用药得到了有效控制[9]。严格执行抗菌药物分级管理制度和实施细则要求并对其使用从严控制，可减少或延缓细菌耐药性产生，降低不良反应发生率，从而确保临床用药安全、有效并获得最佳治疗效果和最经济的费用比例。

[1]卫生部.医院感染管理规范(试行)[S].2000.

[2]国家药典委员会.临床用药须知·化学药和生物制品卷[S].北京:人民卫生出版社,2005:472.

[3]贾魁荣.我院儿科门诊抗菌药物应用分析[J].中国药物应用与监测,2009,6(4):224-226.

[4]冯光毅,胡蓉.β-内酰胺类抗菌素联合阿奇霉素治疗儿童社区获得性肺炎的临床观察[J]. 华西医学,2008,23(4):854-855.

[5]卫生部.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].2009.

[6]卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004.

[7]杨安辉,陈建达,易仕青.抗菌药物分级分线的监管与建议[J].海峡药学,2008,20(9):165-166.

[8]张慧芬,盛炳义,方曙等.抗菌药物分级使用情况调查[J].中国医院药学杂志,2006,26(2):215-216.

[9]仲华,王凤林,严莲珍.实施抗菌药物分级管理的结果分析[J].中国医院感染学杂志,2009,19(1):105.