臀中肌蒂骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折的临床应用

陈成亮 宋树春 邹士平 魏 瑄

股骨颈骨折是临床常见的损伤性疾病，多发生于老年人。但对于青壮年股骨颈骨折，因其骨质较坚韧致密，引起骨折的暴力较大，属于高能量损伤，骨折常呈粉碎性或移位明显，患者继发股骨头缺血坏死率更高[1]，故其治疗也成为临床上较为棘手的问题。自2004年3月至2007年3月，郑州市骨科医院采用臀中肌蒂骨瓣移植加空心钉内固定治疗青壮年新鲜股骨颈骨折37例，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例，男性29例，女性8例；左侧26例，右侧11例；年龄29～52岁，平均46.5岁；其中头下型28例，经颈型9例；按Garden分型，Ⅲ型12例，Ⅳ型25例。

1.2 手术方法

患者仰卧，硬膜外麻醉。取患髋外侧切口，长8～10cm，于股骨颈前外侧T型切开关节囊，显露骨折，直视下外展、内旋、牵引复位骨折。在C形臂X线机引导下，由大粗隆下经骨折端至股骨头按AO内固定技术，用3枚空心加压螺纹钉固定骨折端。于股骨颈前外侧开一大小约3cm×1.5cm×1cm的横跨骨折端的骨槽，其骨槽近端以不破坏股骨头关节面软骨为准，使骨槽尽量向股骨头延伸。取同侧带臀中肌前缘部分肌束蒂的大粗隆骨瓣大小约3cm×1.5cm×1cm，骨瓣断面的松质骨上可见到活跃性出血。将其移植于骨槽内并嵌紧，将肌蒂缝合两针在关节囊上，骨块不作另外固定，缝合关节囊（见图1、2）。冲洗手术切口，逐层缝合，常规放置负压引流管。术后穿丁字鞋3周，3个月后扶拐下床活动，术后X线见骨折线模糊后开始负重，一般在术后4～6个月。

图1 臀中肌蒂骨瓣切取后

图2 臀中肌蒂骨瓣植入后

2 结 果

本组病例全部得到随访，随访时间为3～5年，平均3.5年（附典型病例见图3）。术后摄片复查，解剖对位33例，4例前倾角变小，全部病例无骨肌瓣脱出。36例骨折愈合，1例由于负重过早，螺钉松动致骨折不愈合，半年后股骨头坏死。其中2例在术后1～2年发生股骨头缺血性坏死。31例能恢复术前体力劳动，2例能从事一般体力劳动，1例行走时疼痛，但生活能自理。2例因股骨头缺血性坏死而行人工全髋关节置换术，生活自理。1例负重过早致股骨头坏死患者髋关节功能较差，不接受人工髋关节置换术。本组骨折近期愈合率为97.2%，出院2年内股骨头坏死率为8.1%，优良率为89.1%。

图3 术前、术后摄片对照

3 讨 论

青壮年股骨颈骨质十分坚硬，骨折多为强大暴力所致，常合并有关节囊邻近组织损伤，导致股骨头缺血性坏死和骨不连，临床治疗十分困难，易造成严重的关节功能障碍。积水潭医院资料表明[l]，骨折无移位型（GardenⅠ、Ⅱ型），愈合率100%，股骨头坏死率6.3%；骨折移位型（GardenⅢ、Ⅳ型），愈合率10%，头坏死率30%～40%。

患者应尽早施行手术治疗。如患者无手术禁忌证均尽快完善手术准备，争取3d进行手术。关节囊内股骨颈骨折发生后，出血及凝血块会增加关节囊内压力，妨碍静脉回流，产生所谓“填塞效应”，对股骨头颈的血运有一定的影响。因此尽快手术，切开骨折复位，可减轻关节囊内压力，有利于扭曲受压与痉挛的血管尽早恢复，可以减少骨折并发症发生，对缓解股骨头、颈血运进一步损害有一定的益处。骨折复位一定要达到解剖复位，特别应注意股骨矩的对位。力求Garden复位指数正位160°，侧位180°。术后半年内患髋作不负重功能锻炼，即使骨折已愈合，如过早负重，仍会发生晚期股骨头坏死、塌陷，本组即发生1例。

臀中肌起于髂翼外面，止于股骨大转子。臀上动脉沿臀中、小肌之间前进，其分支营养臀中肌。同时臀中肌有来自于旋股外侧动脉肌支供血。大转子部血运丰富，带血管蒂的大转子骨瓣具有预防和治疗股骨头坏死的作用[2]。因为臀中肌宽大，取其前1/3肌束术后不太影响髋关节功能。肌蒂长度足够，转位容易，骨瓣不破坏股骨干的稳定性。采用外侧切口，解剖清晰，入路容易，创伤小，骨折固定和臀中肌骨瓣切取方便，且在同一切口内完成，由于骨块是顺行切取及移植，因此肌瓣不会扭转，而且施术相对简便，缩短手术时间，减少患者痛苦及经济负担。

AO学会研制应用治疗股骨颈骨折的空心加压螺纹钉直径小，对骨及髓内血管网的再损伤小，螺纹深而螺距宽，咬合力强，使得骨折端紧密地对合，有一定的自动加压作用。螺纹钉是钻孔拧入而非过去三刃钉的锤入，这些避免了骨折端的分离。3枚加压螺钉固定能有效控制股骨头的旋转。同时采用臀中肌蒂骨瓣移植，以促进骨内动脉系统的重建，可使骨折愈合率明显提高，减少股骨头坏死率。

[1]陆裕朴.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1998:637.

[2]赵德伟,张晓明.带血管蒂转子移重建无菌性坏死股骨头等二次手术病理观察1例[J].骨与关节损伤杂志,1995,6(23):353.