三关节融合术治疗成人马蹄内翻足

文振东，田立杰

（中国医科大学 附属盛京医院手足显微外科，沈阳 110004）

关于马蹄内翻足的治疗，虽然在方法上存有争议，但国内外学者普遍认同早期治疗的重要性［1，2］。因此，大多数马蹄内翻足在儿童时期已经被矫正，到成人以后还未被矫正的已较少。而马蹄内翻足发展到成人阶段骨关节畸形，软组织挛缩，年龄越大，骨关节的病理生理改变越严重，给临床治疗带来一定难度，治疗效果也不尽理想。我院从2005年11月至2009年6月应用三关节融合术治疗成人马蹄内翻足31例，早期病例取得较好效果，报告如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组共31例，其中男性19例，女性12例；年龄19～43岁，平均26岁，其中单侧15例，双侧16例共47足。病因：脊髓脊膜膨出症4例，脊髓灰质炎13例，先天性5例，脑瘫7例，创伤性 2 例。根据 Dimeglio［3，4］提出的术前分级标准，3 级13例，4级18例。根据Simons［5］的X线测量分度标准，正常：正位距跟角20°～40°、侧位距跟角 35°～55°；轻度：正位 15°～20°，侧位 20°～30°；中度：正位 10°～15°，侧位 10°～20°；重度：正位 0°～5°，侧位 0°～10°。经过术前常规摄片测量，本组中度12例，重度19例。本组中有6例病人既往曾在外院施行过足软组织或骨性手术，但皆因畸形复发或残留较明显的马蹄内翻畸形而再次入我院治疗。

1.2 术前准备

术前常规拍摄足正位和侧位DR片或CT三维重建片，测量出足下垂和内翻角度，计算出截骨的部位和角度。皮肤有溃疡的要先行手术治疗。

1.3 手术方法

硬膜外阻滞麻醉或全麻。仰卧位，患侧臀部垫高，膝关节轻度屈曲，小腿内旋。在大腿上气囊止血带，驱血后止血。首先行跟腱延长，跟腱行Z形切开，待三关节融合后再决定跟腱延长的长度及缝合。合并高弓足的要切断跖腱膜内侧的2/3。足背外侧弧形切口，从外踝下2 cm经跟骰关节止于跟距关节中部。紧贴骨面游离上下缘皮瓣，显露跟骰、距舟、跟距关节。

用电锯或骨刀先行跟骰、距舟关节楔形截骨，楔形骨块的底部在外侧，尖部在内侧，矫正前足内翻畸形。再作跟距关节楔形截骨，楔形骨块的底部在外侧，尖部在内侧，矫正跟骨内翻畸形。将跟、距、骰、舟4块骨三个关节截骨面对齐，矫正足于中立位（见图1）。术者认为满意后用2 mm克氏针分别固定距舟、跟骰、跟距关节。如胫前肌力在4级左右，将其在止点切断，从胫前切口抽出，再经皮下隧道引至足外侧切口。将已瘫痪腓骨长肌腱在近外踝处切断并向远侧游离，与胫前肌腱在直线方向调整好张力后编织缝合。术后石膏托外固定，2周拆线，更换管形石膏，直至三关节骨性愈合后开始行走。

1.4 术后疗效评价标准

术后疗效评价标准结合临床表现和术后X线片分为4级。优：畸形矫正，外观满意，无胼胝，行走不痛，可穿普通鞋，X线片融合关节骨性愈合。良：畸形基本矫正，外观满意，关节稳定，行走有力，但长途行走有微痛，X线片融合关节骨性愈合。可：足的外形和步态较术前有所改善，但在上下楼梯或快步行走时不够稳定，遗留不需再次手术矫正的前足内收或轻度跟骨内翻，X线片示1个关节未骨性愈合。差：患足稳定性较术前无明显改善或更差，步态不稳，需再次手术矫正足部畸形，X线片示骨融合不良。

2 结果

本组得到随访的28例44足，随访时间1～4年，平均2.5年，三关节骨性愈合时间为8～12周。

本组优12足，占27.3%；良27足，占61.4%；可4足，占9.1%；差1足，占2.3%。优良率为88.6%。

3 讨论

3.1 手术适应证的掌握

成人马蹄内翻足可由多种原因引起，由于各种原因患者早期没有得到较好的治疗，至成人后骨关节已严重畸形，严重影响患者的工作、生活、心理和社会活动，所以医生应本着积极的态度去帮助解决这些病痛。临床上截骨术，外固定器矫正和三关节融合术都常用于马蹄内翻足的治疗。大多数学者认为三关节融合术是矫正足内翻畸形的有效方法。

关节融合后，畸形能得到很好的改善，但关节固定或组织的粘连，部分功能将永久丧失。因此应严格掌握手术适应证。王正义［6］认为三关节融合术需在12岁以上进行，对于马蹄内翻足骨畸形特别严重的，8岁以后也可进行。15岁以后马蹄内翻足治疗不满意、软组织松解不能达到预期目的或严重足下垂未经治疗者适合三关节融合术已成为大家共识。

本组病例均为年龄大于18岁的成人患者，其中6例既往曾在外院施行过足软组织或骨性手术，但皆因畸形复发或残留较明显的马蹄内翻畸形而再诊。

3.2 手术后疗效评价

对于马蹄内翻足的术后疗效评价尚无统一的标准。多数采用Garceau提出的标准对儿童先天性马蹄内翻足术后效果进行评价。而对于成人马蹄内翻足的治疗，由于欧美发达国家在发病早期即给予恰当矫治，因而缺少成人马蹄内翻足外科治疗与术后评价的报告。秦泗河等［7］根据临床检查及X线片评定疗效，能对成人马蹄内翻足的术后足部外形、踝关节功能、步态、行走能力及骨关节融合情况做出确切的评价。本研究参考以上方法制定疗效评价标准，值得推广和应用。

3.3 术前皮肤条件和神经血管长度

足部有溃疡的要先行手术治疗，待溃疡愈合3个月后再行三关节融合术，可避免骨关节感染。本组1例女性患者，43岁，先天性马蹄内翻足，由于长年用足背行走，至足背外侧形成6 cm×8 cm溃疡8年，溃疡较深，异臭味。我们先行溃疡组织病理检查，确认无溃疡恶变，再行溃疡全部切除术。用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复足背创面。待术后3个月再行三关节融合术，术后切口一期愈合，没有发生感染，取得满意效果。本组马蹄足后翻，足背着地，骨关节畸形严重的3例，先一期行跟腱、胫后肌、腓骨长肌、屈拇、屈趾肌延长术，术后早期锻炼足前掌负重，以延伸挛缩的胫后血管神经，二期行足的三关节融合术，畸形矫正满意，无足的血运不良和局部皮肤坏死发生。

3.4 术后并发症的预防

三关节融合术目的是要解除疼痛，矫正畸形和不稳定，恢复足的正常外形［8］。严重畸形行三关节融合术可能遇到术后假关节形成和畸形复发的问题。因此术前应该对X片进行详细测量，选择截骨部位和角度。关节面软骨要切除干净，截骨面要平整对合，遗留小的骨间隙用松质骨碎骨块充填，有利于骨性愈合，防止形成假关节。距骨头不要切除过多，避免术后发生距骨前部缺血性坏死。跟骨载距突用尖嘴咬骨钳去除，跟距关节可留5°外翻，但不能存在内翻，否则易致畸形复发。

3.5 肌力不平衡的调整

马蹄内翻足常有肌力不平衡存在，若仅将软组织松解或骨畸形矫正，而不调整肌力不平衡，日后足畸形很容易复发［6］。为了预防畸形复发，平衡肌力，往往将胫前肌腱移位于第二或第三楔骨的骨洞内，以加强足的背伸力量，收到较好效果。本组是在行三关节融合术的同时将胫前肌腱与已瘫痪的腓骨长肌腱在踝关节前直线方向编织缝合，也收到较好效果，且操作简单。但由于本组病例较少，这种方法的远期效果如何还有待进一步观察。

［1］吉士俊，潘少川，王继孟.小儿骨科学［M］.济南：山东科技出版社，1998：177.

［2］Cummings KJ，Davidson RS，Armstrong PF，et al.Congenital clubfoot［J］.Bone Joint Surg，2002，2（6）：290-308.

［3］Dimeglio A，Bensahal H，Souchet P，et al.Classifiacation of clubfoot［J］.J Pediatr Orthop（Part B），1995，4（4）：129.

［4］Dimegllo A.Classification of talipes equinovarus［M］.In：Simons GW，ed.The clubfoot.New York：Spinger Veriag，1993：92.

［5］Simons GW.A mandardi method for the radiographic evaluation of clubfoot［J］.Clin orthop，1978，122（10）：107.

［6］王正义.足踝外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：420-421.

［7］秦泗河，郑学建.成年人马蹄内翻足的分型与外科治疗［J］.中国矫形外科杂志，1997，4（6）：476-477.

［8］Sigvard T.Hansen J.Functional reconstruction of the foot and ankle［M］.王满宜，译.北京：人民卫生出版社，2006：244-249.