低温等离子手术系统在儿童扁桃体和腺样体手术中的应用

王琰，杨博，杨小营，姜学钧

（中国医科大学 附属第一医院耳鼻咽喉科，沈阳 110001）

儿童慢性扁桃体炎和腺样体肥大是临床常见疾病。不但引起并发症的机会甚多，而且可影响正常的身体发育，应及时手术治疗。传统的扁桃体、腺样体切除术术中出血多，被称为“血泊中的手术”，增加了手术的危险；术后疼痛明显，甚至难以吞咽。因此，其治疗一直困扰着医生及患者［1］。低温等离子技术为新兴起的电化学技术，近几年逐渐应用于耳鼻咽喉科治疗上呼吸道阻塞性疾病，不仅减少术中出血量，并且极大降低手术带给患者的痛苦。我院自2008年开始应用低温等离子手术系统进行扁桃体、腺样体手术。通过与传统手术对比，证明这种手术方法术中出血少，解决了儿童扁桃体、腺样体手术出血量大的难题；手术安全可靠疗效确切；术后疼痛轻。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

选取2008年5月至2009年5月于我院诊断为慢性扁桃体炎、腺样体肥大并住院行扁桃体、腺样体手术的患儿60例，其中男27例，女33例。随机编入低温等离子手术治疗组（n=30）和传统手术治疗组（n=30）。低温等离子手术治疗组患儿平均（5.42±2.29）岁，传统手术治疗组患儿平均（6.05±3.44）岁，两组比较平均年龄无统计学差异。临床表现均符合诊断标准，检查见：双侧扁桃体Ⅱ～Ⅲ度肿大，未见有脓性分泌物，伴有慢性充血，咽腔窄小。鼻咽侧位像或CT检查示咽腔软组织增生，占据鼻咽腔容积2/3以上。

1.2 方法

手术均在全麻条件下进行。传统手术治疗组采用双扁桃体剥离；鼻内镜引导下腺样体以切削钻切除，以电刀、棉球压迫、缝扎等方法止血。低温等离子手术治疗组采用由美国Arthrocare公司生产的ENTec coblator system 2000手术系统，取Reflex 70号刀头，并用生理盐水为介质，能量级别为7～9档，沿扁桃体周围被膜切除扁桃体；鼻内镜引导下消融腺样体至筋膜层，同时应用低温等离子手术系统充分止血。

术后给予抗生素静脉输液治疗3 d，同时给予漱口水漱口，保持口腔清洁。术后随访观察一个月。术后所有患者平均住院4.5 d，均康复出院，近期、远期观察均无并发症。

观察并记录两组患儿术中出血量、手术时间、术后疼痛程度、术后开始进食时间、术后创面伪膜脱落时间。术后采用数字疼痛分级法评分，每日清晨由父母向患儿询问疼痛程度，将疼痛由不痛至疼痛剧烈难以忍受分成10级，评价术后疼痛程度［3］。随访期间观察局部肿胀消退时间及手术创面愈合时间。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件中t检验和秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

低温等离子手术治疗组与传统手术治疗组比较，术中术野始终保持清晰，解剖层次分明，切割深度易于掌握，由于切割温度不超过60℃，所以术区无炭化、无烟雾、无深部组织热损伤，创面易于缝合，同时刀头具有吸引和止血功能，使用极为方便。

低温等离子手术治疗组手术中出血量（5.18±3.45）ml，明显少于传统手术治疗组（145.57±32.47）ml（P<0.01），并且其手术时间（32.68±8.66）min 比传统手术治疗组（56.43±10.79）min短（P<0.01）。低温等离子手术治疗组术后24 h内少量出血1例，经冷敷颈部、静滴止血剂后血止。传统手术治疗组术后9 d出血1例，约200 ml，经棉球压迫止血后血止。

大部分低温等离子手术治疗组患儿于全麻苏醒后6 h即可进食，进食时间为（6.89±2.16）h，明显早于传统手术治疗组患儿的进食时间（28.57±11.94）h（P<0.01）。

低温等离子手术治疗组全部病例术后手术创面肿胀反应轻，但术后伪膜脱落时间为（3.10±0.72）周，慢于传统手术治疗组的（2.21±0.42）周（P<0.01）。低温等离子手术治疗组患儿术后2周复查检查可见双侧扁桃体窝伪膜已开始部分脱落，3～4周后复诊，检查见双侧扁桃体窝伪膜已完全消失。

低温等离子手术治疗组手术后疼痛轻于传统手术治疗组。术后3～4 d疼痛较术后1～2 d明显加重，以后逐渐缓解（图 1）。

3 讨论

低温等离子微创手术治疗系统是一项新兴技术，其诸多优点的体现对传统的手术治疗是一种挑战。其工作原理为在等离子电极和组织间形成等离子体薄层，层中离子被电场加速，并将能量传递给组织，在低温下（40℃～60℃）打开分子键，使目标组织分解为简单的碳水化合物和氧化物脱落下来，形成消融组织的效果。由于这种效应是在目标组织的表层起作用，温度低，对深层组织没影响，创面恢复后组织无损伤［2］。

我科应用低温等离子技术行扁桃体、腺样体切除消融术，结果表明低温等离子技术较传统手术方法安全、微创、有效。其突出优点在于：（1）术中出血少；（2）术后疼痛轻；（3）手术时间短。低温等离子扁桃体、腺样体切除消融术术中出血极少是因为Reflex 70号刀头集汽化消融、止血、冲洗、吸引诸多功能于一身，术中一遇到出血立即用脚踏板控制止血；术野始终用生理盐水冲洗并吸引，始终保持解剖层次分明、术野清晰，避免盲目操作引起的误损伤，安全性能好。并且刀头的温度感应器调节控制治疗温度低于60℃，作用范围局限，对周围组织损伤小，术后组织肿胀、疼痛明显较传统手术治疗组轻，术后恢复快。因为刀头功能多，不用更换器械便可完成手术；止血简单容易，减少了传统压迫扁桃体、腺样体创面止血的过程，总体手术时间明显减少。

本研究显示低温等离子手术治疗组术后伪膜脱落时间长于传统手术治疗组，这种情况在其他热切割方式手术术后也常出现［4］。其原因是等离子工作温度虽然低但也会对周围组织造成一定程度的损伤，导致组织胶原变性并形成保护膜覆于创面之上，减少了对周围组织的刺激，延迟炎性细胞的浸润和纤维组织的形成［2，5］。这既是低温等离子组术后疼痛轻的原因，也导致伪膜脱落时间延迟。

我们应用等离子手术系统的经验是：术中止血一定要充分，反复搔刮创面，不要对暂时无血的创面麻痹大意，止血彻底后要观察数分钟。并且，因术后应疼痛轻、恢复快，患者容易过早进食硬、热的食品，应提前向患者家属讲明注意事项。术后应避免剧烈的咳嗽和进食硬性食物以防伤口出血。并且，腺样体消融手术时应注意消融的深度不要超过筋膜层，否则增加止血难度。另外病例选择也是非常重要的，应避免消融腺样体纤维化较重的病例。我们观察到消融该类腺样体时，手术费时费力，对刀头的损耗也较重。因此建议对大龄、复发的病例术式选择要慎重。

由于现代人生活节奏快，对自身的保护意识加强，要求现代的治疗手段在最短的时间内把痛苦降至最低，并且需要一个满意的治疗结果，而低温等离子微创手术的出现正好弥补了传统手术的不足。总体来说，低温等离子技术安全、有效、微创，易为患者接受。可以预见它在耳鼻咽喉科有着较好的应用前景。

［1］Colen TY，Seidman C，Weedon J，et al.Effect of intracapsular tonsillectomyonqualityof lifeforchildrenwithobstructivesleep-disordered breathing［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2008，134（2）：124-127.

［2］Coste A，Yona L，Blumen M，et al.Radiofrequency is a safe and effectivetreatmentofturbinatehypertrophy［J］.Laryngoscope，2001，111（5）：894-899.

［3］Smith J，Newcomb P，Sundberg E，et al.Relationship of opioid analgesic protocols to assessed pain and length of stay in the pediatric postanesthesiaunitfollowingtonsillectomy［J］.JPerianesthNurs，2009，24（2）：86-91.

［4］Libon J，Funkhoser W，Terris DJ，et al.A comparison of mucosal incisions made by scalpel，CO2laser，electrocautery，and constantvoltageelectrocautery［J］.OtolaryngolHeadNeckSurg，1997，116（3）：397-385.

［5］Chinpairoj S，Feldman MD，Saunders JC，et al.A comparison of monopolar electrosurgery to a new multipolar electrosurgical system in a rat model［J］.Laryngoscope，2001，111（2）：213-217.