2型糖尿病视网膜病变的相关因素分析

于 湄,苏志燕,刘向,杨金奎

(首都医科大学附属北京同仁医院 1 .内分泌科;2.检验科,北京 100730)

2型糖尿病视网膜病变的相关因素分析

于 湄1,苏志燕1,刘向2,杨金奎1

(首都医科大学附属北京同仁医院 1 .内分泌科;2.检验科,北京 100730)

目的探讨糖尿病视网膜病变(DR)与全身因素的关系。方法对473例2型糖尿病患者根据眼底病变程度分为无DR组(NDR)、背景型DR组(BDR)、增殖型DR组(PDR)三组。比较三组在年龄、糖尿病病程、血压(BP)、体重指数(BMI)、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、尿微量白蛋白排泄率(UAER)、甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)以及空腹和餐后2小时 C肽(CP0和CP2)的不同。采用logistic回归分析DR与各因素的相关性。结果BDR组与NDR组比较:年龄、病程、SBP、DBP、UAER、TC、LDL-C、BUN、CP0 和 CP2 有显著差异(P＜0.05、0.001、0.001、0.05、0.001、0.001、0.001、0.05、0.001、0.001);PDR 组与 NDR 组比较:病程、SBP、DBP、BMI、UAER、BUN、CP0 和 CP2 有显著差异(P＜0.001、0.001、0.05、0.05、0.001、0.05、0.05、0.001);PDR与BDR组比较:年龄、SBP、DBP有显著差异(P均＜0.05)。经logistic回归分析显示,病程、UAER、TC是DR发生的危险因素(OR=1.090、1.002、1.361,P均＜0.05),CP2是DR发生的保护因素(OR=0.865,P=0.001)。结论DR的发生及其严重程度与病程、UAER、TC及CP2密切相关,重视对DR相关因素的监测与评价有助于DR的预防和治疗。

糖尿病视网膜病变;相关因素

(Chin J Lab Diagn,2010,14:1434)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病最严重的并发症之一,也是糖尿病患者视力损害和致盲的主要原因[1]。DR的发生发展受全身多因素的影响,本研究观察了2型糖尿病患者DR发生发展的相关危险因素,为临床DR的防治工作提供了一些依据。

1 资料与方法

1.1 对象 选取北京同仁医院2007年至2009年之间在内分泌科住院的2型糖尿病患者473例,所有患者均符合1999年WHO的糖尿病诊断标准。男230例、女243例,年龄 23-86岁,平均年龄58.92±0.51岁。病程0-45年,平均病程8.94±0.32年。排除发热、前列腺炎、尿路感染、甲状腺机能亢进、心衰、原发性肾脏病等可致尿白蛋白排泄率升高的因素。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病视网膜病变的诊断 经散瞳后由专业眼科医师用眼底镜进行检查,根据《糖尿病性视网膜病变临床指南》中推荐使用的美国眼科协会和国际眼科协会2003年通过的分期标准,将上述患者分成无DR组(NDR),背景型DR组(BDR)及增殖型DR组(PDR)。对于双眼DR发展不对称的患者,以病变严重一侧为准进行分组。

1.2.2 检测方法 禁食过夜后次日晨抽取肘静脉血用于相关指标的测定.①空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-D)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr):应用Beckman全自动生化分析仪测定;②馒头餐实验用于测定空腹及餐后2小时的血清C肽水平,C肽应用美国DPC公司IMMULITE全自动化学发光免疫分析仪测定;糖化血红蛋白(HbA1c)应用美国Bio-Rad公司的VARIANT糖化血红蛋白分析仪,采用高压液相的方法测定;③尿微量白蛋白排泄率(UAER):病人留取8小时尿送检,应用美国DPC公司IMMULITE全自动化学发光免疫分析仪测定,非同日测定的三次结果取其均数。④血压测定:病人入院后清晨测量血压三次,取其平均值。⑤病人入院时测量身高和体重,计算体重指数(BMI)。

1.3 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据处理分析。各组数据用均数±标准误表示,数据满足正态或可转化为正态的数据,多组间采用单因素方差分析;数据非正态分布时,多组间均数比较采用秩和检验。相关性分析采用logistic回归。以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 各组临床特征及实验室检测结果比较见表1。3 组患者在年龄 、DBP、BMI、FBG、GHbA1c 、TG、HDL、Cr均未见差异 ,而糖尿病病程、SBP 、UAER、TC、LDL 、BUN、CP0、CP2存在显著差异(P＜0.05)。

表1 3组2型糖尿病患者临床资料比较(均数±标准误)

2.2 糖尿病视网膜病变危险因素分析见表2。以是否发生 DR为应变量,将糖尿病病程、SBP、UAER、TC 、BUN 、CP0及 CP2代入logistic回归方程,结果显示糖尿病病程、UAER、TC和低CP2是DR的独立危险因素。

表2 糖尿病视网膜病变危险因素分析

3 讨论

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病微血管病变的重要表现,近年来我国糖尿病发病率逐年提高,DR的发生也逐渐增多。国内邹海东[2]等的流行病学调查显示,国内糖尿病患者DR的患病率达27.29%。国外报道的糖尿病患者中DR患病率为20.5-46.9%[3]。本研究中的473例糖尿病患者中有179名患有DR,患病率为35.7%,与文献报道基本一致。

威斯康辛的DR流行病学研究指出:DR的高发病率与糖尿病病程正相关[4]。本研究结果也证实了这一点,病程决定了其他危险因素的暴露时间,是DR发生发展的重要危险因素。DR与糖尿病肾病(Diabetic nephropathy,DN)是糖尿病微血管病变的两个最主要表现,许多国内外研究证明DR与DN常相互共存。UAER的测定代表尿白蛋白的水平,UAER升高被公认为是糖尿病肾病(DN)的早期表现。Pontuch[5]等报告了1型糖尿病患者中DR与蛋白尿显著相关,Savage[6]在对2型糖尿病患者的调查表明,蛋白尿是增加视网膜病变的独立因素。本研究中UAER是DR发生的独立危险因素,与文献报道一致。UAER提示糖尿病微血管病变的可能机制是微量白蛋白尿不仅反映了肾小球内皮功能的损伤,也是全身血管内皮细胞受损的重要标志[7]。BUN和Cr是常用的反应肾功能的检验指标,在中晚期肾病患者中二者的浓度与病情呈正比,对于判断病情及预后有较大意义。本研究显示BUN在BDR和PDR组较NDR组均有显著升高(P＜0.002,P＜0.022),提示我们DR往往合并DN,且此时DN很有可能已经发展到晚期。

以往的研究认为血脂代谢与糖尿病大血管病变有关,但近几年血脂异常与糖尿病微血管病变的关系也逐渐被大家重视。高甘油三酯和高胆固醇与DR的发生发展有关,血脂异常是DR发生发展的独立危险因素[8]。本研究中也发现TC是DR的独立危险因素。血脂代谢的异常可能直接或间接地改变细胞膜的脂质结构,导致血管壁的损害,内皮功能的紊乱,最终形成微血栓,导致视网膜屏障破坏,从而发生视网膜病变。

对于C肽与DR的关系,目前还存在较大的争议。一种观点认为尽管与非DR组比较,DR患者血清中的C肽水平偏低,但考虑到病程、糖化血红蛋白、血压的影响,研究者认为血清C肽与DR发生无明显关系[9]。另一种观点认为血清C肽水平降低是DR发生的重要危险因素,在良好控制血糖的基础上C肽在延缓DR方面发挥积极的作用[10]。本研究中我们发现空腹C肽虽在BDR和PDR组都较NDR组显著减少,但并不与DR的发生有明显相关性。而餐后2小时C肽是DR发生的保护因素,其下降可能导致糖尿病微血管病变的发生发展。这个结论与国内相关文献报道一致[11]。

UKPDS证实:糖尿病合并高血压对DR的发生发展有促进作用,收缩压每升高10 mmHg糖尿病患者发生DR的危险就增加11%[12]。本研究结果显示,BDR和PDR组的收缩压较NDR组均显著升高(P＜0.000,P＜0.000),提示我们糖尿病患者严格控制血压对DR的防治有重要意义。

UKPDS研究报道了改善血糖能缓解2型糖尿病患者视网膜病变[4],糖化血红蛋白下降0.9%,2型糖尿病患者发生DR的危险就会降低21%[12]。糖尿病患者血糖波动明显,因此单次测定的空腹血糖不能代表长期的血糖控制情况,一般认为代表糖尿病患者过去23个月平均血糖水平的糖化血红蛋白是影响糖尿病并发症的重要因素。在本研究中各组间空腹静脉血糖和糖化血红蛋白都未发现统计学差异,也未进入logistic回归方程,但这并不能否定血糖控制在防治糖尿病并发症中的作用。在本研究中PDR组糖化血红蛋白的平均水平甚至比NDR和BDR组还要低,这与Kim等的研究结果相似[13]。分析其原因,我们认为一方面PDR组病人多数是病情较严重、病程较长的晚期糖尿病患者,他们更易发生低血糖现象,所以PDR组的FBG和糖化血红蛋白均值会低于其他2组;另一方面,由于我们的研究是一个横断面研究,研究对象大多数是经过了严格降血糖治疗的长病程病人,因而未发现糖化血红蛋白对DR的影响。

综上所述,糖尿病病程、UAER、TC以及餐后2小时C肽是DR发生发展的独立危险因素。目前虽然尚无有效的手段彻底治愈DR,但通过早期开展对DR及其危险因素的筛查和治疗,积极控制血糖,血压,血脂,定期复查尿UAER及眼底检查,有助于延缓糖尿病并发症的发生发展,从而提高糖尿病患者的生活质量,减轻家庭和社会负担。

[1]Moss SE,Klein BE.The 14-year incidence of visual loss in a diabetic population[J].Ophthalmology,1998;105:988.

[2]邹海东,张 哲,等.上海市北新泾街道糖尿病患者视网膜病变的患病率调查[J].中华眼底病杂志,2006,22(1):31.

[3]Qureshi A I,Suri M f,Kirmani JF,et al Prevalence and trends of prehypertension and hypertension in United States:National Health and Nutrition Examination Surveys 1976 to 2000[J].Med SciMonit,2005,11(9):CR403.

[4]UK Prospective DiabetesStudy(UKPDS)Group.Intensive blooD-9glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS 33)[J].Lancet,1998,352:837.

[5]Pontuch p,Vozar J,Potocky M,Krahulec B.Relationship between nephropathy,retinopathy,and autonomic neuropathy in patients with type 1 diabeties[J].J Diabet Complications,1990:4(4):188.

[6]Savage S,Estacio RO,Jeffers B,Schrier RW.Urinary albumin excretion as a predictor of diabetic retinopathy,neuropathy,and cardiovascular disease in NIDDM[J].Diabetes Care,1996;19(11):1243.

[7]Satchell SC,Tooke JE.What is the mechanism of microalbuminuria indiabetes:a role for the glomerular endothelium[J]?.Diabetologia,2008,51(5):714.

[8]Dodson PM.Diabetic retinopathy:treatment and prevention[J].Diab Vasc Dis Res,2007,4(Supp13):S9.

[9]Tapp RJ,Shaw JE,HarperCA,et al.The prevalence of and factors associated with diabetic retinopathy in the Australian population[J].Diabetes care,2003,26(6):1731.

[10]Steffes MW,Sibley S,Jackson M,et al Beta-cell function and the development of diabetes-related complications in the diabetes control and complications trial[J].Diabetes Care 2003;26(6)832.

[11]焦 剑,张仲臣,等.糖尿病视网膜病变患者血清C肽水平的变化[J].国际眼科杂志,2008,8(10):20.

[12]Stratton M,Cull CA,Adler A I,et al Additive effects of glycaemia and blood pressure exposure on risk of complications in type 2 diabetes:a prospective observational study(UKPDS 75)[J].Diabetologia,2005,49:1761.

[13]Kim CH,Park HJ,Park JY,et al High serum lipoprotein(a)levels in Korean type 2 diabetic patients with proliferative diabetic retinopathy[J].Diabetes Care,1998,21(12):2149.

Analysis of relevant factors in diabetic retinopathy of type-two diabetes mellitus

YU Mei,SU Zhi-yan,LIU Xiang-yi,et al.(Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University,Beijing100730,China)

ObjectiveTo study the relationship between diabetic retinopathy(DR)and relevant factors.MethodsA total of 473 type-2 diabetic patients were dividedinto three groups,NDR,BDR,andPDR,by the degree of diabetic retinopathy.Analyses the differences of the 3 groups in terms of age,diabetic duration,BP,BMI,FBG,HbA1c,UAER,TG,TC,HDL-C,LDL-C,BUN,Cr,CP0,and CP2.Logistic regression analysis is used to analyses the possible factors that might affect the DR.ResultsThere are statistically significant differences in age,diabetic duration,SBP,DBP,UAER,TC,LDL-C,BUN,CP0 and CP2 between BDR andNDR(P＜0.05,0.001,0.001,0.05,0.001,0.001,0.001,0.05,0.001,0.001).There are statistically significant differences in diabetic duration,SBP,DBP,BMI,UAER,BUN,CP0 and CP 2 between PDR andNDR(P＜0.001,0.001,0.05,0.05,0.001,0.05,0.05,0.001).There are statistically significant differences in age,SBP,and DBP,between PDR and BDR(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that diabetic duration,UAER and TCwere independent risk factors(OR=1.090,1.002,1.361,P＜0.05)and CP 2was a protective factor for DR(OR=0.865,P=0.001).ConclusionA closed correlation has been foundbetween diabetic duration,UAER,TC andCP 2and the development of DR.Monitoring and evaluating systemic factors would be helpful for prevention and treatment of DR.

diabetic retinopathy;relevant factors

R587.1

A

1007-4287(2010)09-1434-03

2010-01-28)