医院医保重在质量监管

张 欢

（天津市人民医院 天津 300121）

天津市从2001年11月开始全面实施城镇职工基本医疗保险制度。在8年的实践中，医院医保管理逐步形成了以落实民生大计为己任，以质量监管为重点，着力抓好医疗服务过程中各个关键点的医院医保工作的思路和目标。通过贯彻此思路和目标，达到合理使用医保资金、最大限度地减轻医保病人负担、提升医院社会效益和经济效益、促进医、患、保和谐发展的目的，赢得了参保患者和医保经办机构的信任。

一、加强质量监管的背景

天津市人民医院是天津市卫生资源调整重组的结晶。2004年6月，原天津市第二中心医院、天津市红十字会医院、天津市滨江医院合并，迁入新院址，完成了实质性调整重组。

当时，尽管新型医保制度已经实施多年，但由于过去各院区管理模式和文化背景的差异不能与组织机构上的合并实现同步统一，再加上一些医务人员对医保政策理解不透，在医院的医保管理上依然存在着不同的思想观念，特别是在处理医院的社会效益与经济效益的关系上存在差异。

为此，合并后的人民医院首先抓观念的转变，引导大家认清医院在新型医保制度建立中所处的位置、所面临的机遇与挑战、对医院提出的要求。通过多种形式的教育和宣传，全院上下达成了共识，实现了“三个明确”：明确了在医疗保险制度改革中，医院的发展机遇和挑战并存，必须抓住机遇，以有效的举措应对挑战，其中最重要的是转变医院领导和职工的思想观念，确立以高质量的医保管理求发展的理念；明确了医院是落实医疗保险民生大计的具体承载者，必须用民生情怀来处理社会效益与经济效益的关系，医院才能在赢得社会的信任中求得发展；明确了医疗保险制度改革为所有医院提供了发展的平等契机，但是，谁能将契机变成业绩，关键就看医院的内功是否过硬，包括服务理念、服务态度、服务质量等。

转变观念的教育，使全院上下认清了医院在医疗保险中所处的重要地位和服务功能，增强了人性化服务的新观念，以及质量意识、环境意识、市场意识和竞争意识。

二、质量监管的确定

医院的医疗保险管理有大量繁杂的事物性工作，很容易陷入偶发事件中去。忙忙碌碌疲于应付是一种工作状态，有目标、有计划、有方法地主动强化管理，也是一种工作状态。医院医保科认识到医保人肩上承担的责任和义务，一方面要做好对外的沟通，即与政府的医保经办机构保持有效沟通；一方面要做好对内的沟通，即与各科室主任和临床一线医务人员的沟通，以及尽可能满足许许多多来到医院就诊的参保人员各种医疗服务需求。总之，为参保人提供高质量的医疗服务，是我们在医院工作的医保管理人员肩负的最重要的任务，即服务质量监管工作。通过总结市人民医院的实践经验，着重从以下几个方面加强监管。

（一）重危病例的监管

重危病例是医院各级医务人员投入精力最多，医疗资源消耗最大，最需要关爱和帮助的群体。该院医保重危病人的比例自2005年以来呈逐年上升的趋势，即61.30%、62.74%、67.67%，2008年第一季度为78.15%。2007年医保60岁以上的住院病人6133人，占医保病例总数的52.42%，其中重危病人占82.83%；年龄越高重危病人的比例越高，医疗、护理与后勤保障的任务更重。医院医保科把这部分病人作为重点监管的对象，不仅做到心中有数，还经常到科室了解其需求和愿望，帮助他们解决困难，提示科室医生予以重点关注。

（二）超长住院日监管

医保实行总额预付是对医院管理的挑战和促进。缩短病人的住院日，同时要提高疗效，是医保监管的重点内容。尤其是对超长住院的医保病例，一定要到科室了解原因，帮助科室解决困难，共同做好病人的思想工作。由于对医保超长住院病例的重点监管，2005年～2007年医保病例住院超过100天的只有4例，占医保病人总数的0.01%；而同期自费病例住院超过100天的有97例，占自费病人总数的0.52%。

（三）主要病种的监管

医保病例住院人数最多的病种是重点监控的病种。这些病种涉及参保人发病住院最多，临床对这些病种的诊疗质量涉及的服务群体面也广。如2007年医保病例住院病人中患急性脑梗塞的病人有767人，是医保病人住院疾病谱中连续3年病例数排序第1位的病种（见表）。

从表可以看出，该院强化药费管理后，急性脑梗塞药费比例逐年下降，已从2005年药费占医疗费57%下降到2007年的49.7%，下降了7.3个百分点。医保病例数降序排列前20位的病种依次是：急性脑梗塞、内外痔、癌症术后化疗、Ⅱ型糖尿病、肛瘘、肺炎、不稳定心绞痛、冠状动脉粥样硬化心脏病、腰椎间盘突出症、肛裂、中心型肺癌、椎动脉供血不足、慢性肾功能不全、直肠癌、下肢深静脉血栓形成、子宫肌瘤、嵌顿痔、肠梗阻。这些疾病都将逐步纳入监控的重点。这些病种病例覆盖面占2007年医保住院病例的70.19%。

（四）高额医疗费监管

发生高额医疗费一般是由于患者的病情、治疗手段与方法以及管理水平有关。所以，对医保高额医疗费病例加强监管尤为重要。例如，2007年48例高额医疗费的医保病人中癌症病例有33例，占68.8%；骨科疾病10例，占20.8%。医疗费最高的一例是消化科收治后转入普外科的诊断为功能性胰岛细胞瘤和急性损伤性胰腺炎的62岁男性病人，经住院做胰十二指肠切除手术治疗89天后痊愈出院，共花医疗费194655元，其中主要费用是西药费为121876元。因此，院医保科重点核查了病人的药费，审查是否存在不合理用药和目录外用药，以及自费药是否与病人商榷的问题等。主动把医保病例质量监管工作前移，使医保拒付率大大下降。

表 2005～2007年医保急性脑梗塞住院病例医疗费药费对比表（天津市人民医院）

（五）费用结构的监管

医疗费用的构成主要由药费、检查费、治疗费三个部分构成。该院重点开展了药费的控制管理，不仅对辅助用药的种类加以限制，而且对辅助用药总金额也加以限制，从而达到为医保患者合理用药、合理医治，合理使用医保资金的目的，通过监管成效显著。据统计，医保病例药费年度增长率控制在8.88%，2007年医保药费比例已经回归到2005年的水平。调整医疗费用结构，控制不合理的药费增长，不仅可以减轻医保病人的经济负担，也为有效控制院内感染奠定了基础。从医院的角度分析，调整医疗费用结构，不仅不会降低效益，还会促进医疗资源的合理利用，增加医疗收费的含金量。

（六）医疗转归的监管

医保病人的治愈好转率是诊疗质量的体现，也是对医保病人关爱的最好体现。但是，治愈好转率受到收治病人病情的影响，病情危重的病人收治的多，治愈好转的百分率就会下降，死亡率就会上升。所以，对医疗转归的监管，关键是分析病员收治群体的变化、年龄段分层的变化、疾病谱排序的变化等，而不是简单的关注治愈好转率这一项指标的高低。比如，2005年医保病例治愈好转率为83.54%，2006年医保病例治愈好转率为83.77%，处于相对稳定的水平；2007年医保病例治愈好转率为82.66%，2008年第一季度医保病例治愈好转率为77.84%，2007年以来医保病例医疗转归指标的波动，并不能说明医疗质量的下降。根据病例分型的科学测定结果可以清楚地看到，2005年至2007年，医保危重病例率依次为61.30%、62.74%、67.67%，2008年第一季度是78.15%。

三、质量监管取得的成效

（一）市人民医院赢得了医保患者的高度信任。2005年至2007年，医保患者住院人次依次为11779、13220、15216人次。与2005年相比，2006年的增长率为12.23%、2007年的增长率为29.18%。

（二）医保病人次均申请统筹支付费用2005年为7835.17元、2006年为7461.13元、2007年为8159.29元。与2005年相比，2006年下降4.99%、2007年增长4.13%。对2007年的费用增长原因进行调查分析后得知，一方面，医院引进特色科室，如骨关节科；另一方面，老年和危重患者增加。这两大因素造成医保病人次均费用偏高。

（三）药品比例2 0 0 5年为49.30%、2006年为48.14%、2007年为48.45%，呈下降趋势。

（四）平均住院日2005年为17.33天，2006年为16.53天、2007年为16.88天，呈下降趋势。

电脑族明目养目食谱

长时间上网和做网络工作的人视力普遍不好，经常出现视物模糊、眼干眼痒，甚至眼痛、结膜充血等眼部不适症状。中医理论认为：“肝开窍于目”、“久视伤血”、“日久伤肝”。因此，注意养目很重要。

下面介绍几种适合明目养目的维生素和食品：

VA：素有“护眼之必需”之称，是预防眼干、视力衰退、夜盲症的良方，多吃动物肝脏、胡萝卜、西红柿、红薯、菠菜、豌豆苗、青红椒、芒果、红枣等深色蔬菜和水果，以促进视网膜视紫红质的再生。

VB：是视觉神经的营养来源之一，VB1不足，眼睛容易疲劳，VB2不足，容易引起角膜炎。可以多吃些芝麻、大豆、鲜奶、小麦胚芽等食物。

枸杞子：含有丰富的胡萝卜素、维生素A、B1、B2、C、钙、铁等，是健康眼睛的必需营养。可尝试以下三种食疗配方：枸杞子加米煮成粥后，加入一点白糖，能够治疗视力模糊及流泪的现象；枸杞子加菊花用热水冲泡饮用，可使眼睛明亮；枸杞子加猪肝煲汤，具有清热、消除眼涩及因熬夜出现的黑眼圈之效。

决明子：具有清肝明目及润肠的功效，能改善眼睛肿痛、红赤多泪，防止视力减弱。

杜仲茶：有补血与强壮筋骨的作用，对因经常久坐而导致的腰酸背痛很有帮助，男女都可以饮用。