脑出血患者早期血压控制对血肿扩大的影响

林 磊 张津华 张艳凯 罗松华 逮锦涛

河南开封市第一人民医院急诊科 开封 475000

脑出血是临床常见病,出血后大多数患者会有血压增高现象,对于增高的血压是否应该控制及如何控制是临床工作的难点。我们观察了早期血压控制对于血肿扩大的影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况 以2008-08-01～2010-08-01在我院急诊科就诊的脑出血患者为观察对象。入选标准:年龄40～70岁,均在发病后2 h内入院,经头颅CT证实为脑出血。排除标准:入院时已发生脑疝或呼吸循环衰竭者,有凝血功能障碍或服用抗凝药物者,外伤性脑出血,既往有脑出血或脑梗死者。共有205例资料完整者入选,随机分为2组:A组108例,男77例,女 31例,平均年龄(64.51±12.34)岁;高血压93例,糖尿病26例,冠心病 31例;入院时血压 135～214/88～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),平均(185.33±37.64)/(98.47±18.20)mm Hg。B组97例,男70例,女 27例,平均年龄(66.27±18.53)岁;高血压 81例,糖尿病 19例,冠心病24例;入院时血压130～220/90～130 mm Hg,平均(191.28±40.76)/(104.94±20.17)mm Hg。2者之间具有可比性(P＜0.05)。

1.2 研究方法 患者入院后均给予降颅压、控制血糖、生命体征监测及脏器功能支持等综合治疗,必要时行微创颅内血肿穿刺引流术或开颅手术清除血肿。A组患者用乌拉地尔注射液控制血压到130～160/90～100 mm Hg,B组患者暂时不控制血压。在入院后24 h内复查头颅CT,血肿体积扩大30%为血肿扩大。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包,计量资料采用均数±标准差(±s)表示,采用t检验,计数资料率的比较采用χ2检验,同时计算相关系数r,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较 2组患者在男女比例、年龄、基础疾病方面差异无统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 2组患者治疗前后血压比较 2组患者治疗前血压差异无统计学意义,A组患者用乌拉地尔后血压下降,B组患者治疗前后血压差异无统计学意义,提示乌拉地尔降压效果肯定。见表2。

2.3 2组患者血肿扩大发生率比较 A组23例发生血肿扩大,B组36例发生血肿扩大,两者比较有统计学意义(P＜0.05)。提示降压治疗与血肿扩大负相关,相关系数r=-0.174。见表3。

表1 2组患者一般情况比较 (例)

表2 2组患者治疗前后血压比较 (±s,mm Hg)

表2 2组患者治疗前后血压比较 (±s,mm Hg)

注:(1)组间比较:治疗前收缩压,▲t=15.39,P=0.307;舒张压,★t=11.84,P=0.058;(2)A组内比较:治疗前后收缩压,△t=22.30,P=0.026;舒张压,☆t=37.51,P=0.027;(3)B组内比较:治疗前后收缩压,▲t=12.75,P=0.667;舒张压,★t=10.93,P=0.748

组别 收缩压 舒张压治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A 组 185.33±37.64 152.41±17.94△ 98.47±18.20 88.55±16.31☆B组 191.28±40.76▲188.26±22.34 104.94±20.17★ 101.86±17.61

表3 2组患者血肿扩大发生率比较

3 讨论

脑出血后发生血肿扩大在临床上十分常见,常导致病情加重而影响预后。导致早期血肿扩大的原因还不十分清楚,但是可以肯定血压在早期血肿扩大中起着十分重要的作用[1]。如何在出血早期进行血压管理是防止血肿扩大的重要环节。

部分脑出血患者在出血早期出现血压升高,甚至达到高血压危象的程度,而同时可以发现在出血后6 h内血肿明显扩大,6～24 h内血肿扩大的患者明显少于6 h内者。这提示在出血后6 h内对血压进行积极有效的监测和管理可能对于防止血肿扩大有效。脑出血后的血压升高本身是一种保护性反射,保证脑组织在水肿和高颅压状态下也能得到足够的血液供应,这就带来一个问题,血压控制到多少才合适?如果放任血压升高,过高的血压完全可以突破脑血管自身舒缩调节极限而使血管被动扩张,则血肿可能扩大;如果降压过低,则脑灌注不足以对抗高颅压,造成脑缺血。

我们发现,脑出血后积极控制血压到适当高的水平可能有益,但如何确定这一适当水平还有争议。有学者认为脑出血后血肿扩大与收缩压升高无关,而与舒张压升高关系密切,主张积极控制舒张压[2]。也有学者研究认为血肿扩大与收缩压密切相关,主张将收缩压降到170 mm Hg以下[3]。我们的研究没有进一步论证血肿扩大与收缩压还是舒张压关系密切,因为临床上常用的药物降压手段常常是把收缩压和舒张压都降低。很多患者在发病前不知道自己有高血压,或知道但没有进行监测,平时血压水平不能尽知,也有一些患者没有高血压。对于这些不同血压水平的患者,很难用一个固定的标准来规范降压水平。大脑动脉血管自动舒缩调节的极限是180/110 mm Hg,一般超过这一水平都需要降压,但是否必须等到血压超过这一数值才可以降压?由于对高血压的耐受不一样,把降血压的标准适当降低是否可以更好体现神经保护作用?这一点还缺乏大样本的研究。我们姑且把降压标准定在130～160/90～100 mm Hg,发现有较好防止血肿扩大的作用。

脑出血后血肿扩大与多种因素有关,如糖尿病、凝血功能障碍、酗酒、肝功能异常、出血部位、血压、早期使用甘露醇等[4]。控制血压只是防止血肿扩大的一个手段,必须对血肿扩大的危险因素进行综合干预,才能把血肿扩大的倾向降到最低。

[1]黄广苏,邱小鹰,陈汉明,等.脑出血早期血肿扩大的研究进展[J].中国脑血管病杂志,2009,6(1):54-56.

[2]周国平,李丹.自发性脑出血早期血肿扩大30例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(15):78-79.

[3]赵高年,刘颖.血压调控与高血压脑出血早期血肿扩大的临床研究[J].临床医学,2009,29(9):10-11.

[4]刘青蕊,王新存,崔鹏,等.脑出血患者早期血肿扩大相关危险因素的临床分析[J].脑与神经疾病杂志,2009,17(2):133-134.